2023年事故调查报告最新7篇

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2023年事故调查报告篇1

大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故报告

发布日期：20xx-12-30信息来源：无浏览次数： 84 打印：打 印

20xx年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。

事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

公司成立于20xx年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与img worldwide，inc（以下简称img公司）签订全面管理协议，由img公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，img公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。

2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

公司成立于20xx年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。

大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。

3.大连东然管道安装中心

企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。

（二）事故涉及的燃气设施情况

1.大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）

该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36 m2）、一座配电室（建筑面积30.69 m2）、2个液化石油气地下储罐（2×10 m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。

2.燃气管道设施情况

气化站通过地下pe管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为g 2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4 h，最小流量为0.025 h，最大工作压力为30 kpa，转速1.2r，燃气表上方设阀门。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生地点、时间

事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。

经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认20xx年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。

（二）事故发生经过

20xx年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。

（三）事故现场情况

1.职工食堂基本情况

该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。

2.爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况

根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。

（四）事故应急处置情况

事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。

120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。

公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。

甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。

市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。

在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。

本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。

三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失

事故类别：其它爆炸。

人员伤亡: 事故造成2人死亡。

事故等级：一般事故。

直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2×6000）天，直接经济财产损失为285万元。

四、 事故原因及性质

经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：

（一） 事故直接原因

1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的fisher 99l型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过g 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kpa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。

2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。

（二）事故间接原因

1.大连东然管道安装中心

（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。

（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动

切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。

（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。

2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。

（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。

（三）事故性质

经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任;

2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对责任人的行政处罚建议

1.大连东然管道安装中心

（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；

（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款;

（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗

谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款;

（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明）。

2. 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款;

（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款;

（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。

3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明）。

（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明）。

（三）对事故相关单位的行政处罚建议

1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。

2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施建议

本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：

（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识

我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。

（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任

燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。

2023年事故调查报告篇2

事故单位：

事故日期： 20xx年x月 xx 日 伤亡情况： 0死x重伤0轻伤

事故类别：机 械 伤 害

一、事故发生单位概况

企业详细名称： 广州abc有限公司

地址：广州经济技术开发区xx路x号

经济类型：xxxx

隶属关系： 行业分类：参考gb/t4754-20xx 直接主管部门： 组织机构代码：xxxxxxxx－x法定代表人：xxx 从业人员总数：xxx人 企业规模：xx

联系人：xxx 联系电话：xxxxxxxx

二、事故概况

事故地点：广州abc有限公司xxx厂房xx生产线xx机械 事故发生时间： 20xx 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 事故类别： xxxx

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：xxx天

事故原因：xxxxxxxxx

三、人员伤亡情况

死亡人、重伤x人、轻伤人

四、本次事故经济损失（万元）：xx万元

（1）直接经济损失（万元）：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

（2）间接经济损失（万元）：xx万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

（1） 事故发生前，事故发生单位生产作业状况；

（2） 事故发生的具体时间、地点；

（3） 事故现场状况及事故现场保护情况；

（4） 事故发生后采取的应急处置措施情况；

（5） 事故的报告经过；

（6） 事故抢救及事故救援情况；

（7） 事故的善后处理情况；

（8） 其他与事故发生经过有关的情况。

六、事故原因分析和事故性质认定（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）

（一）事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的原因。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。

所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安

全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

（二）事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因，包括技术、设计上的原因和管理上的原因。

间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程

中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

（三）事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起xxxx事故。

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者：

1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

八、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训；

2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；

4、从业人员应该吸取的教训；

九、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：

1、针对性； 2、可操作性；3、普遍适用性； 4、时效性。

十、附件

1、受伤人员（当事人）、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录

（调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问，1人负责问话，另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录，并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。）

2、受伤人员的基本情况及医学证明资料

（员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等）

3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片

4、有关管理制度及操作规程

（针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程）

5、事故机械设备的技术鉴定资料

（如：特重设备定期检验资料，专业检验机构出具的检测报告等）

6、现场示意图

（事故现场平面示意图）

十一、调查组成员名单（事故调查组成员在以下位置亲笔签名）

姓 名单位、职称及职务

组 长： 副组长：组 员：

2023年事故调查报告篇3

一、发生经过

1、日期:20xx年4月23日

2、时间:上午6时30分

3、地点:深圳xx18楼楼顶

4、情况叙述:楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与hvc(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至关的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装detex锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

2023年事故调查报告篇4

一、前??

上海静安火灾是20**年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的.前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。()紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

火灾事故调查报告优秀范文社会实践报告

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

居民自救：

1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、有人从楼上跳下去

4、跑到楼顶呼救

5、在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

2023年事故调查报告篇5

党的报告指出“发展是根本，安全是关键’’。坚持安全发展，是实现科学发展的必然要求，也是实现科学发展的重要前提。可见安全工作地位之重要，但现实生活中，“天字一号”的安全生产工作却遭遇了说起来重要、做起来不要，真抓、真管四处碰壁等诸多难堪。笔者从事安全生产监管工作多年，感到当前安全监管工作，特别是基层安全监管工作困难多多、困惑多多、矛盾多多，有着太多的尴尬。

一、现实的六大尴尬

1、普度众生四海皆管的尴尬。安全生产工作涉及面广、工作量大。安全监管监察部门除直接监管的危险化学品、烟花爆竹、非煤矿山外，对其它行业和领域还要综合监管，担负着安委会办公室的职能，“综合协调”让安监部门受累非浅。一是领导思想认识有偏差。总认为安全生产就是安监部门的事，出了问题就找安监局，涉及到“安全”事宜，就签批交办到安监局，安监部门就是一个大萝筐，碰到“安全”就往里装，来自领导层面的职责划分不清，导致其它监管部门具有依附性和惰性;二是专业监管部门有偏见。一些部门认为政府设有安委会，安委会办公室又设在安监局，我配合你牵头单位开展监管工作即可，缺乏本职意识和工作主观能动性。

2、天字一号四海波静的尴尬。“以人为本，安全为天”的观念正在形成共识，人们对安全生产工作重要性的认识也在不断提升，安全生产“天字一号”已是不争的事实，但实际“待遇”却与“天字一号”不相称。一是口头强调的多。各级领导对安全生产都十分重视，逢会必讲安全，必强调安全，但事实上，“领导重视”只是出于对责任追究的担心和预防，认为话讲到了，要求提到了，如果出现安全生产事故，自己似乎就无责可追了，并非出于对“安全发展”重要性的深刻认识，并非出于执政的责任感和危机感。二是投入的少。重视安全，职能不断增加，但专业人员、编制、装备投入严重不够，烟花爆竹、职业健康等从公安、卫生部门划转以来，不是强化，而是弱化，尤其是乡镇级安全监管，机构不健全，人员、经费没保障，喊着重要，说着天字一号的事，投入工作基本没有实际行动，安全监管仍处于原始的看、摸、听、闻、问阶段，没有领导重视和政策上的支持以及资金上的投入，安全监管工作任重道远，“天字一号”的事，仍处于四海波静的尴尬状态。

3、安全执法四处碰壁的尴尬。一是受地方干扰。少数领导安全生产意识淡薄，重经济、轻安全，对于盲目引进的不具备安全生产条件和淘汰生产工艺的企业，很明显有着地方保护主义色彩，形成了引进容易、规范难，上车容易补票难、关停更难的安全监管困难局面。一味讲政绩，追求经济指标，不考虑安全生产，对于安全监察人员查处非法、违法行为，从骨子里反感，不但不支持，甚至出现权大于法的干预执法现象。二是利益纷争所致。少数职能部门见到有利可图，纷至踏来，无利可争，理都不理，发生事故你牵头处理，他还牢骚满腹甚至口头答应挺好，实际推都不动，“四不放过”难到位。一些隐患改了又改，有些企业不具备安全生产条件，查处过，又恢复，电切不断、水切不断，相关部门不配合，利益斗争导致联合执法机制形同虚设。三是技术规范和相关条文不健全。依法行政讲究的是科学执法、规范执法。然而，当前在现场执法过程中，对某些行为施行行政方式无明文规定。如：建设项目“三同时”要求，高危行业有法规，一般企业如何进行“三同时”，不进行“三同时”如何处罚，如何前置指导关;各行各业的安全审批实施细则，均无明确的定义及标准，致使工作无法正常开展。造成这种状况的主要原因在于缺乏明确的技术规范，由此无端造成工作的被动四处碰壁。

4、综合协调四面楚歌的尴尬。一是法律规定不具体。《安全生产法》第九条规定“国务院负责安全生产监督管理的部门依照本法，对全国安全生产工作实施综合监督管理;县级以上地方各级人民政府负责安全生产监督管理的部门依照本法，对本行政区域内的安全生产工作实施综合监督管理，并没有对综合监管的内容作出明确的规定，抓得太多，管得太散，结果是出力不讨好，部门有意见，领导有看法。二是职责范围不明确。从机构定位看，安全生产监督管理部门履行的安全生产综合监督管理职责中的“综合”，主要对辖区范围内的安全生产工作进行全面的谋划、部署、组织与实施;对各负有安全生产监督管理职责部门的安全生产工作进行指导、协调、检查与监督。但安全生产法律法规并没有明确划定综合监管工作的职能范围，一些部门对涉及安全生产的工作与责任总是想方设法往外推，虽有“谁主管、谁负责”原则，作为安全生产综合监管部门最后总是成为此类工作及其责任的“兜底”者。三是“综合监管”惹的祸。一些负有安全生产专项监管理职责的部门千方百计通过各种办法和途径，将一些不好管、危险程度高、发生事故概率大、监管责任大的职能交由安全生产监管部门承担，这很可能使“安全生产，人人有责”变为“安全生产，一家有责”，使安全生产监管部门逐步成为“危险”部门及“责任”部门，这对于整个本来就十分薄弱的安全生产监管系统的稳定与发展是非常不利的，长此以往也必将使安全生产工作难以为继。

5、监察执法四马系蹄的尴尬。地方保护、优化环境、低限处罚、重点企业不罚等等是影响安全生产执法的主要因素。在体制方面，一是受地方“制肘”。安监部门是地方政府部门，不是一条边管理体制，受地方保护主义的影响，这是一个共性的问题。加之县(区)一级政府分管安全生产工作逐级弱化，办事无、干事无地位，再受“位子”、“票子”影响，监察执法工作往往造成站得住的顶不住，顶得住的站不住;二是部门没有形成联动机制。联合执法的确在对下发动和增强行动效果方面有着一定的实效，但在具体执法中，还没有完全形成联动，各个部门虽坐在一张桌上，但却打着各自的算盘。三是缺乏强制手段。对于拒不履行安全生产行政处罚决定的行为，安监部门缺乏查封、冻结、扣押、强制划拨等行政强制手段，只能申请法院强制执行，往往申请难受理，执行难到位，无限期的超越执法期限，最后不了了之，造成许多事故处理无法落实，丧失安全监察执法。

6、安监人员四脚朝天的尴尬。湖南娄底48名安监员集体辞职，出现集体撂挑子不干的如此尴尬现象，我想与安监人员辛勤、辛苦、辛劳、辛酸以及工作缺少安全感有关外，笔者认为造成这种尴尬现状的根本原因：一是监管任务与监管力量不对称，导致无法履职。现有的安全监管队伍人员、数量结构不合理不能适应执法任务的需要。目前，从国家到省、市、县(区)安全监管机构人员编制是从上到下呈倒“金字塔”型，特别是乡镇级虽设有安监办，但监管人员大部分属兼职且没有执法权，责权不统一，一线监管责任难以到位;职责不明、多头管理、行政力量分散;装备配套不足，执法经费、车辆不足，监管手段落后，缺乏相应的检测仪器和设备。二是监管责任与权利不对称，导致无法胜任。从目前的安全监管体制看，横向上实行的是综合监管与行业管理相结合，但条块分割，职能交叉，职责界定不清，行业监管力度不够。加之，安监系统监督检查的重点对象是高危行业，工作责任大、权力小、风险大，监察人员几乎没有节假日,那有危险、有重大安全隐患就去那里，工作不分昼夜，既辛苦又危险，且安监人员相应的福利待遇无体现。再者，面临的问责风险不断加大，前面要冲、后面还要随时被执行战场纪律，责任与权利严重不对等，导致工作出现无法完成、没法干现象。三是安全监管机制与经济体制之间的矛盾，导致两头受气。由于经济转型过程中，我国没有及时将安全风险成本强制纳入企业生产成本，有效利用市场经济的手段调节安全与利益的关系，导致利益与安全间的关系失衡，当安全生产与企业的整体利益发生冲突时，企业更多地选择追逐利润，地方政府选择追求利税，而安全基本是放在后面，下达的指令执行不了，企业不买帐，政府不支持，灰头土脸两头受气。

二、对策建议

1、安全意识强化必须以科学政绩考核为前提。将领导干部政绩考核与安全挂钩。通过考核，强化领导干部安全生产意识。首先，要加强政府监管监管责任和企业主体责任的考核力度，促使领导干部想安全、抓安全;其次，要强化政府主要领导的安全生产法制意识，促使其牢固树立科学的发展观和正确的政绩观;第三，要建立完善的领导干部离任安全生产工作审计制度，实行安全生产责任追究制。把领导干部提升使用与在任期间安全生产实绩挂钩，实行“一票否决”，才能真正转变口头上强调重视安全、经济发展上不要安全这一现状。

2、安全投入必须以改善安全条件为根本。安全生产监管工作不是安监部门一家子的事，需要全社会的关注和支持，特别是人员、装备、技术、政策等等各方面的支撑。因此，结合当前安全生产监管工作中出现的一些问题，急需树立安全投入必须以安全为本的思想。一是避免做表面文章。在人员配备上为了迎接考核达到有人员、有资金的目的，人员挂名兼职、专项资金年初列个帐户，实则空头支票一张。人员表面化，工作表面化，没有从解决本部门、本地区安全监管工作为出发点，配备相应的人员、装备。二是避免搞形式主义。相关部门没有把安全监管工作前置，把资金或者督促相关企业做好事前的安全投入加大监管，而是热衷于搞花架子，在事后救援上大搞文章，领导来了作为看点，汇报里面作为热点，试想增加一台消防车，跟搞一个培训中心效果如何?三是避免搞文字游戏，玩行政干预。安全投入是以改善安全条件为根本的，从某种意义上来讲，安全监管过程中对一些企业安全投入不到位，进行的一些行政处罚是对企业投入不足导致出现生产安全事故的惩罚和告诫，警醒企业加大投入，改善安全环境，但相关部门不是引导企业加大资金投入，切实改善安全生产条件，却在处罚上偷换概念，玩文字游戏，把安全生产处罚款变为主管部门应急装备捐款，严重损伤了安全监管的性，最终只能助长企业违法之风。

3、安全执法必须以法律法规为准绳。尊重法律、崇尚法律、遵守法律、维护法律的，严格在宪法和法律的范围内活动，不得以权代法、以权压法、以权乱法、以权废法。安全监管，依法行政，严格执法是关键。法律制定得再好，如果不执行，就会成为一纸空文。一是要严格履行法律赋予安监的职责。对人民群众的生命财产安全，切实依法予以维护，不使守法人吃亏;对安全生产违法违规行为，敢抓、敢管，不使违法人得利。严格依照法律法规搞好安全生产的监督管理，确保各项法律制度的贯彻实施。二是争取领导和相关部门支持。建立健全规范性的监督制度，监察执法部门要争取地方主要领导支持的同时，加强和上级业务部门沟通，减少同级政府地方保护主义的干扰，保证法律法规的严肃性和强制性，保证执法的公正、严明。三是加大法规宣传培训力度。安全执法以法律法规为准绳，首要的是执法人懂法，被执法人知道违反了哪条法律，等违法再处罚、再知法不是安全生产执法的宗旨，因此，在做好执法的同时要做好普法工作，利用广播、电视、网络等各种宣传载体，积极向领导、向企业宣传安全生产法律法规，让安全生产法律、法规深入人心，强化法律、法规意识，避免出现权大于法、权代替法的违法现象。

4、综合协调必须以政府明确控权为依据。严格的中央政策对遏制多发的安全生产事故效果甚微，法律效力及政府整治安全生产违法行为决心和力度的层层衰减，表明当前的安全生产监管体系是一个松散的系统。因此，必须对安全生产监管体系准确地进行定位。一方面，从法律上进一步明确安全生产监管综合监管具体内容。制定一些配套的、操作性、可行性强的实施细则，细化与专业监管部门的职责分工，加强沟通协调合作，增强政府统一领导下的各部门安全生产主动监管意愿，有效避免安全难题面前“安委会综合协调”等同于政府现象的发生。另一方面，建立严格的责任追究制度。明确综合监管各部门责任，并以法律条文形式出台，谁该做什么、谁不该做什么，主管部门干什么、监察部门干什么，明确之后，谁的责任田，谁去负责，避免出现安全协调什么都管，什么都管不好，相关部门坐看笑话、闲着没事等不正常现象。

5、安监人员必须以履行职责为己任。破除安全监管中诸多尴尬，在新的法律、法规未能出台之前，首要的是地方政府要理顺综合监管和部门监管的关系，进一步明确综合监管部门的监管职责、方式、手段，提高综合监管部门的地位和，赋予综合监管部门对其它监管部门的督查权、问责权、追究权，避免“踢皮球”现象;其次，要建立监管人员考评与奖励制度，提升监管人员福利待遇。出台地方财政保障制度与法规，确保监管机构正常监管和执法费用，省、市也应出台执法监管人员交通、通讯、办案补贴，减轻安全监管人员负担，提高其工作积极性，消除其后顾之忧。第三、加强思想政治教育。在解决了安监人员责、权、利不对等现实问题后，相关部门要在法律、法规和政策上为安全监管人员排除后顾之忧，全力提升安全监管人员福利待遇的同时，加大监察人员思想政治教育，加强业务培训和学习力度，在系统内树立投身安监、无怨无悔，营造一种人人敬业、人人主动、人人想干事、能干事的良好氛围，真正建立一支来之能战、战之能胜，为经济发展和群众利益安全奋斗终身的安监队伍。

2023年事故调查报告篇6

xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云p:13531)运送红砖到由xx省xx市建设工程公司施工的xx县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到xx县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。

12点37分，刘立国打电话到xx县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了5•4安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。

5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看xx省xx市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生的背景情况

xx省xx市建设工程公司是经县人民政府招商引资到开发xx新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云p:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给xx省xx市建设工程公司，与xx省xx市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：5332247)是属舅侄关系.

二、事故发生的经过

xx年5月4日中午12点左右，云p:13531自卸翻斗车运红砖到由xx省xx市建设工程公司施工的xx县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云p13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。

就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

5•4事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：533224196710xx56属xx省xx市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属xx省xx市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

四、事故发生的原因和事故性质

根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，5•4安全生产事故发生的原因如下：

一、直接原因

1、运砖车辆云p:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业;

2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

二、间接原因

1、xx县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

2、xx省xx市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

三、事故性质

通过调查、取证后认定：xx年5月4日上午12：00时左右发生在xx县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

xx省xx市建设工程公司xx项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对xx省xx市建设工程公司xx项目部处以罚款壹万元人民币。

沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由xx省xx市建设工程公司xx项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

五、事故防范措施和建议。

1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合全县安全生产隐患集中排查整治专项行动对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝5•4事故相类似的事故再次发生。

2、5•4事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对5•4事故的认真分析，特提出以下整改建议：

(1)明确内部安全管理分工和职责;

(2)健全内部安全生产规章制度;

(3)把安全生产责任落实到人;

(4)加强现场安全管理和设备检修;

(5)加强安全生产知识的教育和培训。

(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

2023年事故调查报告篇7

随着经济发展，交通更加便利，交通运输等行业更加活跃，人民生活品质进一步提高，机动车保有量大幅上升，交通事故责任纠纷案件数量越加庞大。但同时，此类案件因争议赔偿项目多，牵涉法律关系复杂，涉及的法律法规等规范性文件种类繁多，成为法院民事审判的重点和难点。为此，重庆市第一中级人民法院为提升此类案件的审判质量，增强法官办案的专业性，设立了交通事故责任纠纷案件合议庭，并抽取辖区800余件案件进行调研，梳理审判疑难问题，为此类案件的审理提供参考。

交通事故责任纠纷的主要特点

诉讼主体复杂。目前，机动车买卖有的未严格办理过户登记手续，对车辆挂靠、租赁、使用等方面的管理亦不够规范，因此发生交通事故后，责任主体往往牵涉到登记车主、实际车主、借用人或者是承租人、雇佣人等多方人员，且一般还有保险公司参与理赔。而且如果出现事故，造成人员死亡，案件当事人涉及多名继承人。经统计，每个案件当事人数量达6人以上的占24%，而3至5人的约占70%。

改判率高，调撤率低。20__年1至9月，重庆一中院改判基层法院人身损害赔偿案件55件，其中涉及交通事故责任纠纷的为34件，占改判人身损害赔偿案件的61.8%。另由于赔偿项目多、责任划分浮动空间较大、死伤者对赔偿期望值过高，受害人一方对肇事方存在怨恨心理，希望能通过诉讼获得其认为合理的赔偿，在心理和感情上均不愿做出较大让步，导致这类案件调解难度大，但这只是影响此类案件调解率的次要原因。更为主要的是保险公司因内部管理产生的原因，到庭的代理人无法对调解作出承诺，导致保险公司参与的案件一般无法达成调解。而对事故双方当事人达成的调解协议，保险公司的认可度极低。保险公司认为调解书所确定的赔偿数额系当事人协商达成，并非法院根据法定标准计算而成，可能损害保险公司利益，不予理赔。从抽取的案件来看，判决760件，占92.8%;调解34件，占4.2%;撤诉25件，占3%(见图一)。这与基层法院总体60%甚至70%的调撤率相比，明显不是审判人员疏于调解，而是因为客观原因致此类案件无法调解，浪费司法资源，应予重视。

农村道路上发生的交通事故责任纠纷案件数量占比例大。随着农村的富裕，农村道路上的机动车行驶更加频繁，但因交通监管力度较小，交通参与人的交通安全意识不强，无牌无照驾车、酒后驾车肇事增加，以至于近年来重庆一中院及辖区法院受理的农村道路上发生的道交事故数量增多，其所占比例已逼近城市道路发生的事故比例。从抽取的案件来看，发生在农村道路上的交通事故已占45%。

摩托车肇事引发的道交案件比例较大。摩托车交通肇事引发的人身损害赔偿案件占道交案件的比例较大，从审理的情况来看，摩托车无牌无照、驾驶员无证驾驶的情况较多，事故造成人员死亡和重伤的情况较多。在抽取的案件中，涉及摩托车的交通事故占30.5%，这一特征与重庆的摩托车产业和山地城市的特点有关，可能属特有情况。

挂靠车辆肇事引发的交通事故责任纠纷案件数量多。受到营运资格的限制，很多客运和货运实际车主将车辆挂靠在有营运资格的运输公司，由于挂靠关系本身法律性质模糊，挂靠车辆无视安全生产规则，盲目追求经济效益，而挂靠单位对挂靠车辆疏于管理，挂靠车辆肇事引发交通事故的案件所占比例很大，达28.7%，其中99%认定被挂靠公司承担连带责任。

交通事故责任纠纷案件审判疑难问题

挂靠关系中车主、驾驶员与被挂靠公司的关系认定。

车主个人购买车辆挂靠在公司，以公司名义进行营运，驾驶员由车主个人负责聘请并支付工资，驾驶员驾驶过程中受到损害或者对他人造成损害，车主、驾驶员、被挂靠公司的关系及责任分配：《最高人民法院行政审判庭关于车辆挂靠其他单位经营车辆实际所有人聘用的司机工作中伤亡能否认定为工伤问题的答复》中规定，个人购买的车辆挂靠其他单位且以挂靠单位的名义对外经营的，其聘用的司机与挂靠单位之间形成了事实劳动关系，在车辆运营中伤亡的，应当适用劳动法和《工伤保险条例》的有关规定认定是否构成工伤。故不能再适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、侵权责任法的相关规定。

因此，宜认定驾驶员与被挂靠公司之间形成劳动关系，无论驾驶员受害还是第三人受害均应由被挂靠公司承担用人单位的责任。因被挂靠公司与车主之间往往约定一切责任由车主承担，且被挂靠公司与车主利益共同，对驾驶员和车辆的支配、管理共同，基于这种共同关系，应由车主对被挂靠公司的责任承担连带责任。

车辆贬值费能否主张。

车辆贬值费是道交案件中特有的一种损失。车辆因交通事故受损后即使经过修复等措施，其本身的价值会有所贬损，这是众所周知的事实。但是对于这项损失是否予以赔偿，一直存在广泛争议。因为车辆经过修复仍可正常使用，而造成的其交易价值降低很难确定为直接损失，但对财产的侵权损害赔偿主要是针对受害方所受直接损失，加之法律对此项损失赔偿缺乏明确规定，所以各地司法实践也比较谨慎，少有主张。但是在交通事故中，常会出现新车、高档车被撞后，受害方车辆交易价值确实贬损严重，不支持贬值费又显失公平。因此，建议如果受害方能证明修理后确实存在性能、安全性降低，在有明确鉴定意见的情况下，支持合理的贬值费。待售车辆被撞造成交易价值降低和实际损失的，可以适当主张贬值费。

续医费和伤残赔偿金是否系对损害后果的重复补偿。

续医费法院可以根据实际情况判决一并支持或者判决待实际发生后另行主张，但一个道交案件中通常是续医费和伤残赔偿金同时主张。赔偿一方当事人认为，经过后续医疗后病情好转，到时受害方的伤残等级较现在情况将有所降低，那么如果主张了续医费就应当降低伤残赔偿金的数额，否则存在对损害后果重复补偿的可能。所以在同时主张续医费和伤残赔偿金时，应注意医嘱或鉴定对后续治疗后伤残等级的变化情况，准确计算赔偿金额。

精神损害赔偿的问题。

(1)精神损害抚慰金数额需要适当对待。精神损害抚慰金的具体主张数额应确立一定的原则，通常按精神损害赔偿与伤残等级的关系予以确定。构成伤残的一般支持精神损害抚慰金，标准根据当地的司法实践，按照当地死亡标准，十级为10%，九级为20%，以此类推，一级为100%，且可根据个案具体情况做调整。

(2)交通事故中涉及交通肇事罪，但在刑事部分没有提起附带民事诉讼，驾驶员(机动车所有人)已被判决承担了刑事责任，受害人一方单独起诉，主张人身损害赔偿，同时提出精神损害抚慰金的，自侵权责任法出台后，对精神损害抚慰金予以明确，并且条件是 造成严重精神损害 即可主张，应按此执行。而就被挂靠公司而言，若判定其承担连带责任则应当连带所有责任，包括精神损害抚慰金。

交强险份额分配问题。

(1)同一交通事故中，一车伤多人，仅部分赔偿权利人起诉要求保险公司在交强险责任限额内赔付交通事故强制责任保险金的，对未起诉的赔偿权利人的权益处理：法院通知未起诉的当事人参加诉讼或为未参加诉讼的当事人预留份额都不具有可操作性，交强险是对于受害人获得赔偿的一种保障，并不能代替全部的赔偿，未能起诉者并不丧失获得赔偿的权利，只是失去了获得赔偿的保障，故宜按照谁先起诉谁先获得交强险赔偿的方式处理。

(2)同一交通事故中，两车或多车相撞致第三人受伤，如两车或多车均向保险公司投了交强险，且在交通事故中，两车或多车的事故责任大小明确的情况下，保险公司对其应承担的交强险保险金的赔付：交强险设立的目的就是让受害人得到及时、充分、有效的救济，既然多车已投保多份交强险，受害人就可以获得多份交强险的赔偿。

交强险与商业险能否同时受理、同时审理的问题。

因交强险与商业险系不同的法律关系，且商业险涉及内容较为复杂，故在当事人将交强险和商业险的保险公司在同一案件中进行诉讼时，案件当事人扩大为受害人、车方、强制险保险公司、商业险保险公司，案件中的法律关系包括侵权法律关系、强制险合同关系和商业险合同关系，是否合并审理有较大争论。较多的做法是在商业险合同关系较为简单、约定明确、争议不大时，与交强险一并审理，否则即当事人就商业险合同关系另案起诉。基于20__年最高人民法院民事审判工作会上要求尽量一次性解决纠纷，建议交强险和商业险合并审理。

化解交通事故责任纠纷的对策建议

多措并举，加强调解。交通事故责任纠纷案件调撤率已经严重影响到此类纠纷的妥善化解。为提高此类案件的调解率，除法官加大调解力度以外，更重要的是与保险公司沟通联系甚至发出司法建议。建议保险公司对内部管理机制进行调整，授予出庭代理人调解权限，以利于案件案结事了。同时，对于事故当事人双方达成的调解协议，保险公司经审查，协议内容未损害保险公司利益，保险公司应认可调解协议，并应依照法律和合同积极理赔。

管理宣传，促进规范。农村交通事故的增长应引起高度重视，农村居民法律意识不强，农村交通管理不严与农村交通日益发展、机动车迅猛增长相矛盾。一是加强农村道路和机动车管理，以避免一些不必要的事故发生，如晾晒谷物占用道路、堆放物未及时清除等引发的交通事故。同时加强农村机动车管理，及时办理牌照、购买保险，以利于安全管理和事故发生后及时足额赔偿。二是加强法制宣传和安全教育。加强向农村居民宣传交通事故法律法规、机动车辆管理法律法规，加强行车安全教育，提高他们的法律意识和安全意识，以减少事故的发生。三是对上路摩托车加强检查，对无牌无照无证驾驶和违章驾驶等要严查严处，有效督促其上牌照、买保险、规范行驶。

联系走访，改善管理。对于交通事故中涉及挂靠关系多的情况，加强走访运管部门，深入了解车辆运营行政规定，对于挂靠这种较为特殊的法律关系，要深入分析，以利于纠纷的解决。同时，向运管部门提出建议，加强挂靠公司及挂靠公司的车辆管理，加强检查规范，以减少事故的发生。