醫保定點醫療機構申請書
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醫保定點醫療機構申請書
單位名稱 | |||||||
機構代碼 | 法人代表 | ||||||
所有制形式 | 機構類別 | ||||||
醫院等級 | 郵政編碼 | ||||||
單位地址 | |||||||
基本醫療保險管理部門 | |||||||
執 業 許 可 證 號 | |||||||
聯 系 人 | 聯繫電話 | ||||||
單位開户銀行 | 銀行帳號 | ||||||
衞 生 技 術 人 員 構 成 | 小 計 | 高級職稱 | 中級職稱 | 初級職稱 | |||
醫 生 | |||||||
護 士 | |||||||
醫技人員 | |||||||
其他人員 | |||||||
合 計 |
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