申請工傷賠償申請書8篇

我們在寫申請書中的事項一定要注意是清楚的，我們在寫申請書的時候是可以讓自己的訴求有很好的表達的，下面是本站小編為您分享的申請工傷賠償申請書8篇，感謝您的參閲。

申請工傷賠償申請書篇1

申請人：尹xx，男、漢族、幹部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx税務所工作，現住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹xx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹xx、徐xx去xx鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發生後，經xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出（xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請工傷賠償申請書篇2

申請人：**，男，漢族，國中文化，1970年4月 工作單位：**

住址：**

電話：**

被申請人：**

地址：*

法定代表人：*

電話：*

業務人員：*

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑑定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右採煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性濕肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑑定委員會鑑定為*（曲人鑑委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

*勞動仲裁委員會

申訴人：***

二0**年二月二十日

附件：

1、《工傷認定通知書》複印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑑定通知書》一份；

3、勞動能力鑑定費用發票複印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》複印件一份

申請工傷賠償申請書篇3

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李**

職務：董事長

電話：********

郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的`款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

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賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現住********，電話：*****。

賠償義務機關：****縣人min政府。

法定代表人：郭建平 職務：縣長

住所地：**縣****鎮

請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人min政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

事實與理由：

1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、政府關於開發烏蘭布和沙漠的決定，懷着一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，並在磴口縣公證處作了公證。之後，我帶着兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。

經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開着兩輛推土機到了我開發的土地上，藉口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸佔耕地600餘畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。

事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地並授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之後，磴口縣政府卻徇私，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。

導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的複雜案件。現在案件雖然歷經10年，卻由於磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一託再託，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“ 國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

申請工傷賠償申請書篇4

申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxx，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組x號，

被申請人：連雲港寧海xx建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路x號 。

法定代表人：徐xx。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

事實與理由：

申請人於xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【xxx2】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

連雲港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

xxx2年 9月 12日

申請工傷賠償申請書篇5

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人於20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出某勞鑑通【20xx】***號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

××市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：__________

_______年 _____月 ______日

申請工傷賠償申請書篇6

申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳xx，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，後續治療費xx元，以上共計：xx元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

申請工傷賠償申請書篇7

申請人：宋河，性別，男，年齡，43歲，住貴州省安順市西秀區轎子山鎮夏爾村前寨組，電話：13595313246。

被申請單位：貴州省黔西縣黔鑫煤礦

法定代表人：

電話：

申請事實和理由：申請人於2010年3月8日在黔西縣黔鑫煤礦參加工作，屬合同制，於2010年5月4日晚22時在被申請單位井下掘進頭打完錨杆機後，在取下錨杆機套筒時，由於錨杆機突然轉動，把宋河右手拇指絞斷，事故發生後，由中國人民解放軍四十四醫院診斷為右手拇指旋轉撕脱完全離斷傷。經住院治療43天后於2010年06月17日出院。申請人於2010年3月8日在黔西黔鑫煤礦參加工作並參加工傷保險，於2010年7月1日被百里杜鵑人力資源和社會保障局認定為工傷。申請人於2010年9月12日在貴州省畢節地區勞動能力鑑定委員會作工傷鑑定，並於2010年10月19日被貴州省畢節地區勞動能力鑑定委員會鑑定為傷殘六級。

請求仲裁：請求被申請仲裁單位黔西縣黔鑫煤礦賠償申請人工傷補助金人民幣叁萬零捌佰伍拾叁元整(￥：30853.00元);就業補助金人民幣伍萬伍仟零玖拾伍元整(￥：55095.00元);停工留薪補助金壹萬壹仟零壹拾伍元(￥：11015.00元);賠償護理費、生活費、鑑定費人民幣陸仟捌佰柒拾元整(￥6870.00元)，賠償申請人交通費玖佰元(￥：900.00元)，賠償申請人合計人民幣壹拾伍萬玖仟捌佰陸拾捌元整(￥：159868.00元)，並承擔本次仲裁費用。(注：申請人在被申請單位月工資人民幣肆仟伍佰元(￥：4500.00元)。

申請人：宋河

20xx年11月9日

申請工傷賠償申請書篇8

申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

電 話：××××××××

被申請人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

電 話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑑定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑑定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日