鑑定醫療事故申請書5篇

如果寫申請書的時候過於敷衍，那麼我們的訴求也很難得到解決，不管寫什麼類型的申請書，我們都要組織好自己的語言，下面是本站小編為您分享的鑑定醫療事故申請書5篇，感謝您的參閲。

鑑定醫療事故申請書篇1

申請人：_________________，女，出生於年月日，漢族，

身份證號：_________________住址：_________________

聯繫方式：_________________

被申請人：_________________

單位負責人：_________________地址：_________________

聯繫方式：_________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的麪包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束後，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考範圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考範圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考範圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診後就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況後還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

此致

區衞生??

申請人：_________________

__________年__________月__________日

申請人的受託人：_________________

聯繫方式：_________________

鑑定醫療事故申請書篇2

一、醫療事故調解申請書

醫療糾紛行政調解申請書範本

申請人：姓名性別民族出生日聯繫方式單位或住??

被申請人：單位名稱法定代表人職務聯繫方式委託代理人職務聯繫方式單位地址糾紛

簡要情況：

當事人申請事項：

行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自願申請醫療糾紛行政調解。

申請人：

年月日

二、醫療事故賠償調解應遵循的原則

(一)自願原則

醫療事故賠償調解是條例關於解決醫療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫療事故爭議解決程序的重要組成部分。衞生行政部門是否進行調解，調解能否達成協議，都取決於醫患雙方當事人自願同意，衞生行政部門不能強迫醫患雙方當事人進行調解。自願原則體現在：

第一，醫患雙方當事人是否選擇調解的自願。選擇行政調解是醫患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務。衞生行政部門是否進行調解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫患雙方共同自願的意思表示，一方不自願也不能進行調解。在調解過程中，一方表示不願意繼續進行調解，衞生行政部門應當停止調解。第二、醫患雙方當事人是否接受調解結果的自願。醫療事故賠償調解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無權干涉。衞生行政部門不能強迫任何一方當事人接受賠償數額的建議。

(二)合法原則

衞生行政部門的調解活動和調解協議的內容必須符合法律、法規的規定。調解過程中，醫患雙方在衞生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協和讓步，但是對於賠償數額的確定，應當按照條例規定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過法律規定的限度。調解協議的內容不得損害國家和公共利益。

三、醫療事故鑑定的申請的提出

1、我國的《醫療事故處理條例》第三十八條第一款規定：發生醫療事故爭議，當事人申請衞生行政部門處理的，由醫療機構所在地的縣級人民政府衞生行政部門受理。醫療機構所在地是直轄市的，由醫療機構所在地的區、縣人民政府衞生行政部門受理。

2、如果發生醫療糾紛後，患者及其家屬與醫療機構通過協商，共同委託醫學會進行醫療事故鑑定的，則雙方當事人可以共同到當地的衞生行政部門辦理醫療事故鑑定的手續。到達醫學會後，需要填寫相關的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不願意，或者不能夠一起到達現場辦理手續的，可以提交表明願意通過醫療事故鑑定、與對方協商一致的書面材料。這是雙方當事人共同申請醫療事故鑑定的情況。

3、如果發生醫療事故糾紛後，患者及其家屬不願意與醫療機構協商、或者醫療機構不同意做醫療事故鑑定的，患者及其家屬單方面申請衞生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明醫院的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對於書面申請的內容也做了相關的規定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑑定事實的敍述和鑑定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑑定程序,但是,有可能轉到醫學會所在的衞生行政部門審核。如果是當地衞生行政部門同意的，可以直接啟動鑑定程序。

鑑定醫療事故申請書篇3

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯繫電話。

法定代表人（負責人）：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定；

事實和理由

________年____月____日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至____月____日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前説是“肺血栓”，過後又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。

此致

區衞生??

申請人：_________

日期：_________年____月____日

鑑定醫療事故申請書篇4

醫療事故司法鑑定申請書的範本

申請人：_________________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________號，聯繫電話：___________________

被申請人：___________________醫院。地址：___________________路_____________號，聯繫電話：_________________

法定代表人：___________________，職務：________________院長。

申請事項

1、申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑑定。

2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關係進行鑑定

3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡後果如果有因果關係，對其參與度進行鑑定。

事實和理由

申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，請法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

_______________年_______________月_______________日

鑑定醫療事故申請書篇5

申請人：xxxx信，男，現年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯繫電話：xxxx

被申請人：xxxx人民醫院

申請事項：

一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑑定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑑定。

事實和理由：

申請人之妻朱啟英因突發失語、左側肢體功能障礙4小時於20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，於20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院後，病情並未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經諮詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑑定。

此致

敬禮！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日