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（）ХХ字第ХХ號
茲證明ХХ年Х月Х日〈ХХ日報〉（或ХХ部門證明材料）記載，ХХ年Х月Х日在ХХ（地點）因ХХХХ（原因）發生了ХХХХ（事件名稱）事件，造成ХХХХ（結果）。
中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處
公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日
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（）ХХ字第ХХ號
茲證明ХХ年Х月Х日〈ХХ日報〉（或ХХ部門證明材料）記載，ХХ年Х月Х日在ХХ（地點）因ХХХХ（原因）發生了ХХХХ（事件名稱）事件，造成ХХХХ（結果）。
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ХХ年Х月Х日
