2023年事故調查報告最新7篇

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2023年事故調查報告篇1

大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故報告

發佈日期：20xx-12-30信息來源：無瀏覽次數： 84 打印：打 印

20xx年9月11日18時55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂燃氣泄漏併發生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設施嚴重損毀。

事故發生後，市政府領導高度重視，市政府副祕書長、市安監局黨組書記、局長楊吉奎第一時間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善後事宜；二是立即組織成立事故調查組，儘快查明事故原因，依法依規進行事故處理。市安監局黨組副書記、市安監局副局長、危化局局長劉士武指示危化局認真貫徹落實市政府楊吉奎副祕書長批示精神，負責組織開展事故調查處理相關工作，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，在全市開展燃氣行業事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發生。危化局接到指示後，相關人員第一時間趕赴事故現場開展事故應急處置工作，並依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故調查組（以下簡稱調查組），立即開展了事故調查工作。調查組成員有：市安監局、建委、總工會及甘井子區政府、公安分局相關人員，還邀請市檢察院派員參加。調查組聘請了石油化工、城鎮燃氣、特種設備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和技術論證等，查明瞭事故發生的經過、原因和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司

公司成立於20xx年11月，公司類型：有限責任公司（法人獨資），地址：大連市甘井子區紅旗鎮岔鞍村，註冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經營範圍：高爾夫球場管理服務；體育項目開發；文體活動策劃；房地產開發及銷售；物業管理；體育用品、服裝銷售；會議服務；餐飲。該公司現無機構部門及員工，其下設大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與img worldwide，inc（以下簡稱img公司）簽訂全面管理協議，由img公司負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運營工作，img公司指派遲守偉全權負責管理，並任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經理。

2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司

公司成立於20xx年10月，隸屬於大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負責人趙文敬，經營範圍：高爾夫球場管理服務；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務；體育項目開發。該公司共有員工347人，設總經理辦公室、行政人事部、高爾夫運營部、市場部、財務部、會所部、採購部、草坪部、工程部、安保部。

大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負責管理。

3.大連東然管道安裝中心

企業成立於1997年9月，經濟性質：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區龍崗園6號，註冊資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經營範圍：承包液化氣安裝專業的小型工程施工。其下設的大連東然管道安裝中心液化氣供應處為燃氣經營單位，主營液化氣供應。該企業負責大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂供應燃氣。

（二）事故涉及的燃氣設施情況

1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）

該站佔地1200m2,站內建有：一座液化氣氣化間（建築面積81.36 m2）、一座配電室（建築面積30.69 m2）、2個液化石油氣地下儲罐（2×10 m3）。該站的日常運行維護、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負責。

2.燃氣管道設施情況

氣化站通過地下pe管線（外徑160mm、內徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設的別墅區、維護區職工食堂供氣。為維護區職工食堂供氣的地下管線從食堂西側引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿牆，穿牆後再折彎90°沿牆向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃氣表，該燃氣表型號為g 2.5膜式燃氣表，規格與參數為：最大流量為4 h，最小流量為0.025 h，最大工作壓力為30 kpa，轉速1.2r，燃氣表上方設閥門。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生地點、時間

事故發生地點為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區的職工食堂。

經對該食堂發生燃氣泄漏時的目擊證人詢問調查及調閲食堂內、外部監控錄像，確認20xx年9月11日18時30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時34分23秒，食堂廚房突發燃氣大量泄漏；18時55分29秒，食堂發生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監控系統時間比北京時間快2分鐘，報告中的時間為校正後的時間）。

（二）事故發生經過

20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先後進入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味並聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，並問當日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監控錄像記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從後廚間跑進就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣泄漏，根據劉永自述，他詢問相關事宜，得知馬殿軍及食堂內的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關閉氣化站儲罐總閥門；隨後，劉永先後給保安部長李運高、工程部長朱明及主管領導康必奇打電話彙報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先後進入食堂內停留片刻後又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻後再次進入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻後又一次進入食堂，半分鐘後返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進入食堂，李全華在就餐間關閉消毒櫃後退出至食堂門口，此時馬殿軍進入後廚間北側，片刻又返回南側，在18時55分29秒關閉冰箱上方照明燈開關瞬間，發生燃氣爆炸。

（三）事故現場情況

1.職工食堂基本情況

該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計約166m2，由餐廳及廚房組成，後廚灶台使用的燃氣為管道液化石油氣，具體佈局及爆炸事故發生前兩死者生前站立的位置見技術報告。

2.爆炸事故發生後的食堂建（構）築物損毀現場情況

根據事故現場勘查發現，職工食堂整個空間內發生可燃氣爆炸，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂內部設施及四周牆體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。

（四）事故應急處置情況

事故發生後，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報警，甘井子區公安消防大隊出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險器材趕赴現場進行應急搶險和人員搜救。

120急救中心出動了一台急救車、5名醫務人員參加緊急搶救。

公安部門出動11名幹警警戒、勘查現場，維持現場秩序。

甘井子區紅旗街道、甘井子區相關部門的領導聞訊迅速趕到現場，參與應急處置。

市安監局領導與相關部門人員接到報告也在第一時間趕到現場，組織協調指揮應急處置工作。至當日21時50分，事故現場應急救援工作結束，事故現場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當場遇難，無其他受傷人員。

在開展應急救援的同時，市政府事故調查組成立並立即開展工作，為確保現場安全，事故調查組責成市燃氣管理部門指派專業隊伍將氣化站內兩個地下儲罐中的液化石油氣全部導出運離現場並實施了罐內注水安全措施，該站已經停止儲氣、供氣。

本次事故造成了職工食堂的損毀，未發生次生事故。

三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經濟損失

事故類別：其它爆炸。

人員傷亡: 事故造成2人死亡。

事故等級：一般事故。

直接經濟損失：經現場勘查，事故造成食堂四周約260m2的牆體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經濟財產損失為285萬元。

四、 事故原因及性質

經事故調查組認真、細緻的調查詢問、檢查相關文件材料，以及技術組全體專家認真、細緻的現場勘查、現場檢測、試驗論證、技術分析和所出具的事故技術調查報告，認定事故原因及性質如下：

（一） 事故直接原因

1.職工食堂燃氣泄漏原因。氣化站在夏季違規關閉站內電加熱式氣化器，也未採用空温式氣化器，直接通過氣相管路經氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進入低壓輸氣管道後氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經大連理工大學燃氣表承壓能力測試實驗、以及對供氣站使用的fisher 99l型減壓閥減壓性能測試實驗表明，低壓輸氣管道產生的壓力超過g 2.5膜式燃氣表設計的最大工作壓力30 kpa，造成燃氣表爆裂，導致燃氣的泄漏。

2.職工食堂燃氣爆炸原因。職工食堂內泄漏的燃氣濃度達到爆炸極限，職工食堂員工應急處置措施不當，關閉餐廳內照明開關時產生電火花，導致職工食堂燃氣爆炸事故的發生。

（二）事故間接原因

1.大連東然管道安裝中心

（1）企業安全生產主體責任不落實，安全意識淡薄，未建立燃氣安全評估和風險管理體系，在未進行風險辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變燃氣供氣工藝流程，造成了燃氣低壓管道超壓，是煤氣表爆裂、燃氣泄漏發生的主要原因。

（2）企業未認真履行指導燃氣用户（職工食堂）安全使用燃氣,對燃氣設施未履行定期進行安全檢查的責任，未及時發現和消除職工食堂存在的燃氣引入管未設手動快速切斷閥和緊急自動

切斷閥、用氣房間未設置燃氣濃度檢測報警器、固定照明設備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃氣泄漏後，不能及時切斷燃氣供氣管路，造成燃氣大量泄漏。

（3）大連東然管道安裝中心的氣化站運行人員未按國家相關規定接受相關部門的培訓、考核合格並持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應急處理的安全技能；燃氣泄漏發生後，不能及時採取措施組織搶險、搶修，導致事故影響擴大。

2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司

（1）企業忽視安全生產工作，未建立安全生產組織機構，安全生產管理制度和操作規程不健全，員工無章可循。未組織對員工進行燃氣安全知識和操作技能的培訓，缺乏燃氣泄漏應急處置安全知識，燃氣突發事件的處置演練和培訓工作不到位，對燃氣泄漏事故應急指揮、處置措施不當，對職工食堂燃氣爆炸事故的發生負有管理責任。

（2）職工食堂使用燃氣的安全設施缺失，未安裝燃氣泄漏報警切斷裝置，未及時切斷泄漏的燃氣管路。

（三）事故性質

經調查認定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究責任人員

1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生後應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免於追究責任;

2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生後應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免於追究責任。

（二）對責任人的行政處罰建議

1.大連東然管道安裝中心

（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作，未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；

（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作。未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;

（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經理。負責企業安全生產、設備設施安全巡查工作，對大連東然紅旗

谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認真履行指導燃氣用户（職工食堂）安全用氣的法律責任，對燃氣泄漏事故的發生負有直接管理責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;

（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負責企業全面管理，安全生產第一責任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產工作監督檢查不力，違章指揮該氣化站改變燃氣供氣工藝流程，對燃氣泄漏事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。

2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司

（1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負責職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃氣使用安全管理不到位，對事故發生負有責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;

（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司後勤主管，未認真履行對職工食堂、員工安全教育培訓、應急的安全管理職責，對事故的發生負有直接管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;

（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負責公司人事、行政和後勤。對職工食堂員工安全培訓等工作組織實施不力，對事故發生負有管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。

3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司

（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經理，負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發生應負直接領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。

（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業安全生產第一責任人。安全生產意識淡薄，忽視安全生產工作，未認真履行企業主要負責人的安全生產法律責任，對事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。

（三）對事故相關單位的行政處罰建議

1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故的發生負有主要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。

2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故的發生負有次要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。

六、事故防範措施建議

本起燃氣泄漏爆炸事故造成2人死亡，教訓深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經營，輕安全，忽視燃氣安全設施投入問題；又反映出燃氣用户對員工燃氣安全教育培訓的缺失等問題。為認真吸取事故教訓，防止同類事故重複發生，建議採取以下防範措施：

（一）燃氣經營單位和燃氣使用單位要牢固樹立法律意識、紅線意識

我市燃氣經營單位和相關部門要深刻吸取此起事故教訓，切實落實管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔後果和責任。

（二）燃氣經營單位和使用單位要切實落實企業主體責任

燃氣經營單位和使用單位要高度重視安全生產工作，切實落實企業主體責任，建立健全安全生產組織機構和安全生產規章制度。燃氣經營單位一是要針對本次事故暴露出的燃氣系統安全設施嚴重缺失的問題，立即組織進行隱患排查，加大安全投入，在燃氣系統中增加必要的安全設備設施，確保燃氣系統的安全可靠；二是要完善並嚴格執行安全規程和操作規程，保證安全供氣，安全用氣。三是認真做好用户安全用氣知識的宣傳教育工作，加強對用户安全用氣的指導，提高用户安全用氣管理水平及應急處置能力，使用户增強自我保護能力，並積極配合燃氣供應單位對燃氣設施進行定期的安全檢查。燃氣的使用單位，尤其是用氣量大的商業用户，要加強對員工燃氣安全知識和操作技能的培訓，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應急預案，組織員工定期演練，增強應急處置能力。

2023年事故調查報告篇2

事故單位：

事故日期： 20xx年x月 xx 日 傷亡情況： 0死x重傷0輕傷

事故類別：機 械 傷 害

一、事故發生單位概況

企業詳細名稱： 廣州abc有限公司

地址：廣州經濟技術開發區xx路x號

經濟類型：xxxx

隸屬關係： 行業分類：參考gb/t4754-20xx 直接主管部門： 組織機構代碼：xxxxxxxx－x法定代表人：xxx 從業人員總數：xxx人 企業規模：xx

聯繫人：xxx 聯繫電話：xxxxxxxx

二、事故概況

事故地點：廣州abc有限公司xxx廠房xx生產線xx機械 事故發生時間： 20xx 年 x 月 xx 日 xx 時 xx 分 事故類別： xxxx

事故嚴重級別：一般事故

事故損失工作日總數：xxx天

事故原因：xxxxxxxxx

三、人員傷亡情況

死亡人、重傷x人、輕傷人

四、本次事故經濟損失（萬元）：xx萬元

（1）直接經濟損失（萬元）：xx萬元

①人員傷亡後所支出的費用：包括醫療費用（含護理費用）、喪葬費及撫卹費、補助及救濟費用、歇工工資等；

②善後處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用；

③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

（2）間接經濟損失（萬元）：xx萬元

①停產、減產損失的價值：

②工作損失價值：

③源損失價值：

④治理環境污染的費用：

⑤補充新員工的培訓費用：

⑥其他損失費用：

五、事故詳細經過

事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：

（1） 事故發生前，事故發生單位生產作業狀況；

（2） 事故發生的具體時間、地點；

（3） 事故現場狀況及事故現場保護情況；

（4） 事故發生後採取的應急處置措施情況；

（5） 事故的報告經過；

（6） 事故搶救及事故救援情況；

（7） 事故的善後處理情況；

（8） 其他與事故發生經過有關的情況。

六、事故原因分析和事故性質認定（對事故發生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分）

（一）事故發生的直接原因

直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類：

①物的原因。是指由於設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態。

所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。

②環境原因。指由於環境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安

全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發生的行為。

（二）事故發生的間接原因

間接原因指間接原因產生和存在的原因，包括技術、設計上的原因和管理上的原因。

間接原因主要有：

①技術的原因。包括：主要裝置、機械、建築的設計，建築物竣工後的檢查保養等技術方面不完善，機械裝備的佈置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。

②教育的原因。包括：與安全有關的知識和經驗不足，對作業過程

中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。

③身體的原因。包括：身體有缺陷或由於睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企業主要領導人對安全的責任心不強，作業標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動組織不合理等。

（三）事故發生的主要原因

綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一起xxxx事故。

七、事故責任認定和對責任者處理的意見

通過事故調查分析，對事故的性質有明確結論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者：

1、直接責任者：是指其行為與事故發生有直接因果關係的人員。如違章作業人員等。

2、主要責任者：是指對事故發生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。

3、領導責任者：是指對事故發生負有領導責任的人員。如有關部門的主管人員。對責任事故者的處理意見包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。

八、總結事故教訓

事故發生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：

1、事故發生單位應該吸取的教訓；

2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓；

3、事故單位有關主管人員和有關部門應該吸取的教訓；

4、從業人員應該吸取的教訓；

九、事故防範和整改措施

事故防範和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發生單位在安全生產方面的薄弱環節、漏洞、隱患等提出的，要具備以下性質：

1、針對性； 2、可操作性；3、普遍適用性； 4、時效性。

十、附件

1、受傷人員（當事人）、現場目擊人員、有關管理人員調查詢問筆錄

（調查詢問筆錄要求2名事故調查組成員對事故有關人員進行詢問，1人負責問話，另1人負責記錄。詢問過程要以一問一答的形式書面記錄，並要求被詢問人在詢問筆錄上簽名確認蓋指紋。）

2、受傷人員的基本情況及醫學證明資料

（員工入職基本資料、初次門診病歷、疾病診斷證明書等）

3、事故現場照片、受傷人員及其受傷部位照片

4、有關管理制度及操作規程

（針對事故發生環節的有關管理制度及操作規程）

5、事故機械設備的技術鑑定資料

（如：特重設備定期檢驗資料，專業檢驗機構出具的檢測報告等）

6、現場示意圖

（事故現場平面示意圖）

十一、調查組成員名單（事故調查組成員在以下位置親筆簽名）

姓 名單位、職稱及職務

組 長： 副組長：組 員：

2023年事故調查報告篇3

一、發生經過

1、日期:20xx年4月23日

2、時間:上午6時30分

3、地點:深圳xx18樓樓頂

4、情況敍述:樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。

二、搶修措施

事故已立即向警署、消防部門和保險公司彙報，並在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一。空調系統的正常供應和運作沒有受到影響。

我們已與hvc(4)進行詳細討論,並制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，並決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。

三、調查結果

夜間13時至早上7時，一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。

操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至關的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。

附錄三中的照片可以説明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況 。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

四、結論

根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

五、建議

就短期來説，我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝detex鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。

從長遠來説，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由於塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

2023年事故調查報告篇4

一、前??

上海靜安火災是20**年來發生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接着而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重於泰山。

調查的目的：將以互聯網為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的.前後因果展示給大家，並提出我們小組成員對於這次事故的意見。

調查的意義：鍛鍊我們小組成員蒐集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，並且通過互聯網的調查，體會對資料的篩選過程，瞭解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。

二、火災原因

2名電焊工違規實施作業經過初步分析，起火大樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火後逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延；有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產後復工的項目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發生火災

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之後的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。()緊接着救護車趕到，消防車利用水槍救火，並衝入大樓救人。

4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場

5、15時30分利用高架雲梯和高壓水槍開始控制火勢

6、15時50分三架警用直升機已經飛抵着火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。

7、16時，警用直升機飛離頂樓。

火災事故調查報告優秀範文社會實踐報告

8、18時30分，火勢基本撲滅後，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨户搜救；45個消防中隊122輛消防車出動，救出100餘人

居民自救：

1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、不少人都是發現火情後直接跑到樓外腳手架上以求逃生

3、有人從樓上跳下去

4、跑到樓頂呼救

5、在原地等待救援

四、災後安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衞生系統第一時間全力以赴救治傷員，120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

災民安置：

緊急安排16家賓館的700餘個房間，將發生火災大樓以及同小區另外兩棟大樓的居民800餘人緊急安置到賓館中。對於當晚有30多户找不到親人的受災户，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，並在全區募捐首批240餘萬元善款。

2023年事故調查報告篇5

黨的報告指出“發展是根本，安全是關鍵’’。堅持安全發展，是實現科學發展的必然要求，也是實現科學發展的重要前提。可見安全工作地位之重要，但現實生活中，“天字一號”的安全生產工作卻遭遇了説起來重要、做起來不要，真抓、真管四處碰壁等諸多難堪。筆者從事安全生產監管工作多年，感到當前安全監管工作，特別是基層安全監管工作困難多多、困惑多多、矛盾多多，有着太多的尷尬。

一、現實的六大尷尬

1、普度眾生四海皆管的尷尬。安全生產工作涉及面廣、工作量大。安全監管監察部門除直接監管的危險化學品、煙花爆竹、非煤礦山外，對其它行業和領域還要綜合監管，擔負着安委會辦公室的職能，“綜合協調”讓安監部門受累非淺。一是領導思想認識有偏差。總認為安全生產就是安監部門的事，出了問題就找安監局，涉及到“安全”事宜，就籤批交辦到安監局，安監部門就是一個大蘿筐，碰到“安全”就往裏裝，來自領導層面的職責劃分不清，導致其它監管部門具有依附性和惰性;二是專業監管部門有偏見。一些部門認為政府設有安委會，安委會辦公室又設在安監局，我配合你牽頭單位開展監管工作即可，缺乏本職意識和工作主觀能動性。

2、天字一號四海波靜的尷尬。“以人為本，安全為天”的觀念正在形成共識，人們對安全生產工作重要性的認識也在不斷提升，安全生產“天字一號”已是不爭的事實，但實際“待遇”卻與“天字一號”不相稱。一是口頭強調的多。各級領導對安全生產都十分重視，逢會必講安全，必強調安全，但事實上，“領導重視”只是出於對責任追究的擔心和預防，認為話講到了，要求提到了，如果出現安全生產事故，自己似乎就無責可追了，並非出於對“安全發展”重要性的深刻認識，並非出於執政的責任感和危機感。二是投入的少。重視安全，職能不斷增加，但專業人員、編制、裝備投入嚴重不夠，煙花爆竹、職業健康等從公安、衞生部門劃轉以來，不是強化，而是弱化，尤其是鄉鎮級安全監管，機構不健全，人員、經費沒保障，喊着重要，説着天字一號的事，投入工作基本沒有實際行動，安全監管仍處於原始的看、摸、聽、聞、問階段，沒有領導重視和政策上的支持以及資金上的投入，安全監管工作任重道遠，“天字一號”的事，仍處於四海波靜的尷尬狀態。

3、安全執法四處碰壁的尷尬。一是受地方干擾。少數領導安全生產意識淡薄，重經濟、輕安全，對於盲目引進的不具備安全生產條件和淘汰生產工藝的企業，很明顯有着地方保護主義色彩，形成了引進容易、規範難，上車容易補票難、關停更難的安全監管困難局面。一味講政績，追求經濟指標，不考慮安全生產，對於安全監察人員查處非法、違法行為，從骨子裏反感，不但不支持，甚至出現權大於法的干預執法現象。二是利益紛爭所致。少數職能部門見到有利可圖，紛至踏來，無利可爭，理都不理，發生事故你牽頭處理，他還牢騷滿腹甚至口頭答應挺好，實際推都不動，“四不放過”難到位。一些隱患改了又改，有些企業不具備安全生產條件，查處過，又恢復，電切不斷、水切不斷，相關部門不配合，利益鬥爭導致聯合執法機制形同虛設。三是技術規範和相關條文不健全。依法行政講究的是科學執法、規範執法。然而，當前在現場執法過程中，對某些行為施行行政方式無明文規定。如：建設項目“三同時”要求，高危行業有法規，一般企業如何進行“三同時”，不進行“三同時”如何處罰，如何前置指導關;各行各業的安全審批實施細則，均無明確的定義及標準，致使工作無法正常開展。造成這種狀況的主要原因在於缺乏明確的技術規範，由此無端造成工作的被動四處碰壁。

4、綜合協調四面楚歌的尷尬。一是法律規定不具體。《安全生產法》第九條規定“國務院負責安全生產監督管理的部門依照本法，對全國安全生產工作實施綜合監督管理;縣級以上地方各級人民政府負責安全生產監督管理的部門依照本法，對本行政區域內的安全生產工作實施綜合監督管理，並沒有對綜合監管的內容作出明確的規定，抓得太多，管得太散，結果是出力不討好，部門有意見，領導有看法。二是職責範圍不明確。從機構定位看，安全生產監督管理部門履行的安全生產綜合監督管理職責中的“綜合”，主要對轄區範圍內的安全生產工作進行全面的謀劃、部署、組織與實施;對各負有安全生產監督管理職責部門的安全生產工作進行指導、協調、檢查與監督。但安全生產法律法規並沒有明確劃定綜合監管工作的職能範圍，一些部門對涉及安全生產的工作與責任總是想方設法往外推，雖有“誰主管、誰負責”原則，作為安全生產綜合監管部門最後總是成為此類工作及其責任的“兜底”者。三是“綜合監管”惹的禍。一些負有安全生產專項監管理職責的部門千方百計通過各種辦法和途徑，將一些不好管、危險程度高、發生事故概率大、監管責任大的職能交由安全生產監管部門承擔，這很可能使“安全生產，人人有責”變為“安全生產，一家有責”，使安全生產監管部門逐步成為“危險”部門及“責任”部門，這對於整個本來就十分薄弱的安全生產監管系統的穩定與發展是非常不利的，長此以往也必將使安全生產工作難以為繼。

5、監察執法四馬係蹄的尷尬。地方保護、優化環境、低限處罰、重點企業不罰等等是影響安全生產執法的主要因素。在體制方面，一是受地方“制肘”。安監部門是地方政府部門，不是一條邊管理體制，受地方保護主義的影響，這是一個共性的問題。加之縣(區)一級政府分管安全生產工作逐級弱化，辦事無、幹事無地位，再受“位子”、“票子”影響，監察執法工作往往造成站得住的頂不住，頂得住的站不住;二是部門沒有形成聯動機制。聯合執法的確在對下發動和增強行動效果方面有着一定的實效，但在具體執法中，還沒有完全形成聯動，各個部門雖坐在一張桌上，但卻打着各自的算盤。三是缺乏強制手段。對於拒不履行安全生產行政處罰決定的行為，安監部門缺乏查封、凍結、扣押、強制劃撥等行政強制手段，只能申請法院強制執行，往往申請難受理，執行難到位，無限期的超越執法期限，最後不了了之，造成許多事故處理無法落實，喪失安全監察執法。

6、安監人員四腳朝天的尷尬。湖南婁底48名安監員集體辭職，出現集體撂挑子不幹的如此尷尬現象，我想與安監人員辛勤、辛苦、辛勞、辛酸以及工作缺少安全感有關外，筆者認為造成這種尷尬現狀的根本原因：一是監管任務與監管力量不對稱，導致無法履職。現有的安全監管隊伍人員、數量結構不合理不能適應執法任務的需要。目前，從國家到省、市、縣(區)安全監管機構人員編制是從上到下呈倒“金字塔”型，特別是鄉鎮級雖設有安監辦，但監管人員大部分屬兼職且沒有執法權，責權不統一，一線監管責任難以到位;職責不明、多頭管理、行政力量分散;裝備配套不足，執法經費、車輛不足，監管手段落後，缺乏相應的檢測儀器和設備。二是監管責任與權利不對稱，導致無法勝任。從目前的安全監管體制看，橫向上實行的是綜合監管與行業管理相結合，但條塊分割，職能交叉，職責界定不清，行業監管力度不夠。加之，安監繫統監督檢查的重點對象是高危行業，工作責任大、權力小、風險大，監察人員幾乎沒有節假日,那有危險、有重大安全隱患就去那裏，工作不分晝夜，既辛苦又危險，且安監人員相應的福利待遇無體現。再者，面臨的問責風險不斷加大，前面要衝、後面還要隨時被執行戰場紀律，責任與權利嚴重不對等，導致工作出現無法完成、沒法幹現象。三是安全監管機制與經濟體制之間的矛盾，導致兩頭受氣。由於經濟轉型過程中，我國沒有及時將安全風險成本強制納入企業生產成本，有效利用市場經濟的手段調節安全與利益的關係，導致利益與安全間的關係失衡，當安全生產與企業的整體利益發生衝突時，企業更多地選擇追逐利潤，地方政府選擇追求利税，而安全基本是放在後面，下達的指令執行不了，企業不買帳，政府不支持，灰頭土臉兩頭受氣。

二、對策建議

1、安全意識強化必須以科學政績考核為前提。將領導幹部政績考核與安全掛鈎。通過考核，強化領導幹部安全生產意識。首先，要加強政府監管監管責任和企業主體責任的考核力度，促使領導幹部想安全、抓安全;其次，要強化政府主要領導的安全生產法制意識，促使其牢固樹立科學的發展觀和正確的政績觀;第三，要建立完善的領導幹部離任安全生產工作審計制度，實行安全生產責任追究制。把領導幹部提升使用與在任期間安全生產實績掛鈎，實行“一票否決”，才能真正轉變口頭上強調重視安全、經濟發展上不要安全這一現狀。

2、安全投入必須以改善安全條件為根本。安全生產監管工作不是安監部門一家子的事，需要全社會的關注和支持，特別是人員、裝備、技術、政策等等各方面的支撐。因此，結合當前安全生產監管工作中出現的一些問題，急需樹立安全投入必須以安全為本的思想。一是避免做表面文章。在人員配備上為了迎接考核達到有人員、有資金的目的，人員掛名兼職、專項資金年初列個帳户，實則空頭支票一張。人員表面化，工作表面化，沒有從解決本部門、本地區安全監管工作為出發點，配備相應的人員、裝備。二是避免搞形式主義。相關部門沒有把安全監管工作前置，把資金或者督促相關企業做好事前的安全投入加大監管，而是熱衷於搞花架子，在事後救援上大搞文章，領導來了作為看點，彙報裏面作為熱點，試想增加一台消防車，跟搞一個培訓中心效果如何?三是避免搞文字遊戲，玩行政干預。安全投入是以改善安全條件為根本的，從某種意義上來講，安全監管過程中對一些企業安全投入不到位，進行的一些行政處罰是對企業投入不足導致出現生產安全事故的懲罰和告誡，警醒企業加大投入，改善安全環境，但相關部門不是引導企業加大資金投入，切實改善安全生產條件，卻在處罰上偷換概念，玩文字遊戲，把安全生產處罰款變為主管部門應急裝備捐款，嚴重損傷了安全監管的性，最終只能助長企業違法之風。

3、安全執法必須以法律法規為準繩。尊重法律、崇尚法律、遵守法律、維護法律的，嚴格在憲法和法律的範圍內活動，不得以權代法、以權壓法、以權亂法、以權廢法。安全監管，依法行政，嚴格執法是關鍵。法律制定得再好，如果不執行，就會成為一紙空文。一是要嚴格履行法律賦予安監的職責。對人民羣眾的生命財產安全，切實依法予以維護，不使守法人吃虧;對安全生產違法違規行為，敢抓、敢管，不使違法人得利。嚴格依照法律法規搞好安全生產的監督管理，確保各項法律制度的貫徹實施。二是爭取領導和相關部門支持。建立健全規範性的監督制度，監察執法部門要爭取地方主要領導支持的同時，加強和上級業務部門溝通，減少同級政府地方保護主義的干擾，保證法律法規的嚴肅性和強制性，保證執法的公正、嚴明。三是加大法規宣傳培訓力度。安全執法以法律法規為準繩，首要的是執法人懂法，被執法人知道違反了哪條法律，等違法再處罰、再知法不是安全生產執法的宗旨，因此，在做好執法的同時要做好普法工作，利用廣播、電視、網絡等各種宣傳載體，積極向領導、向企業宣傳安全生產法律法規，讓安全生產法律、法規深入人心，強化法律、法規意識，避免出現權大於法、權代替法的違法現象。

4、綜合協調必須以政府明確控權為依據。嚴格的中央政策對遏制多發的安全生產事故效果甚微，法律效力及政府整治安全生產違法行為決心和力度的層層衰減，表明當前的安全生產監管體系是一個鬆散的系統。因此，必須對安全生產監管體系準確地進行定位。一方面，從法律上進一步明確安全生產監管綜合監管具體內容。制定一些配套的、操作性、可行性強的實施細則，細化與專業監管部門的職責分工，加強溝通協調合作，增強政府統一領導下的各部門安全生產主動監管意願，有效避免安全難題面前“安委會綜合協調”等同於政府現象的發生。另一方面，建立嚴格的責任追究制度。明確綜合監管各部門責任，並以法律條文形式出台，誰該做什麼、誰不該做什麼，主管部門幹什麼、監察部門幹什麼，明確之後，誰的責任田，誰去負責，避免出現安全協調什麼都管，什麼都管不好，相關部門坐看笑話、閒着沒事等不正常現象。

5、安監人員必須以履行職責為己任。破除安全監管中諸多尷尬，在新的法律、法規未能出台之前，首要的是地方政府要理順綜合監管和部門監管的關係，進一步明確綜合監管部門的監管職責、方式、手段，提高綜合監管部門的地位和，賦予綜合監管部門對其它監管部門的督查權、問責權、追究權，避免“踢皮球”現象;其次，要建立監管人員考評與獎勵制度，提升監管人員福利待遇。出台地方財政保障制度與法規，確保監管機構正常監管和執法費用，省、市也應出台執法監管人員交通、通訊、辦案補貼，減輕安全監管人員負擔，提高其工作積極性，消除其後顧之憂。第三、加強思想政治教育。在解決了安監人員責、權、利不對等現實問題後，相關部門要在法律、法規和政策上為安全監管人員排除後顧之憂，全力提升安全監管人員福利待遇的同時，加大監察人員思想政治教育，加強業務培訓和學習力度，在系統內樹立投身安監、無怨無悔，營造一種人人敬業、人人主動、人人想幹事、能幹事的良好氛圍，真正建立一支來之能戰、戰之能勝，為經濟發展和羣眾利益安全奮鬥終身的安監隊伍。

2023年事故調查報告篇6

xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(雲p:13531)運送紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛後輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於後車門未處置穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到xx縣醫院，由於傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。

12點37分，劉立國打電話到xx縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打着了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案後，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峯和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了5•4安全事故的調查工作和善後處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。

5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看xx省xx市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：

一、事故發生的背景情況

xx省xx市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到開發xx新區建設的施工企業，具有《建築施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛雲p:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給xx省xx市建設工程公司，與xx省xx市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：5332247)是屬舅侄關係.

二、事故發生的經過

xx年5月4日中午12點左右，雲p:13531自卸翻斗車運紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛雲p13531後輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。

就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於上翻的後車門未處理穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由於傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。

三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

5•4事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710xx56屬xx省xx市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬xx省xx市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，5•4安全生產事故發生的原因如下：

一、直接原因

1、運磚車輛雲p:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業;

2、死者沙爾哈和同夥違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好後車門，就在後車門下作業，造成後車門下落，並擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

二、間接原因

1、xx縣建設局對該建築企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;

2、xx省xx市建設工程公司對該公司所僱用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

三、事故性質

通過調查、取證後認定：xx年5月4日上午12：00時左右發生在xx縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰

xx省xx市建設工程公司xx項目部有規範的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對xx省xx市建設工程公司xx項目部處以罰款壹萬元人民幣。

沙爾哈及同夥違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好後車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同夥屬於弱勢羣體，其處罰由xx省xx市建設工程公司xx項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

五、事故防範措施和建議。

1、建議縣建設局加大對建築施工企業的監管力度，結合全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動對建築施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕5•4事故相類似的事故再次發生。

2、5•4事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對5•4事故的認真分析，特提出以下整改建議：

(1)明確內部安全管理分工和職責;

(2)健全內部安全生產規章制度;

(3)把安全生產責任落實到人;

(4)加強現場安全管理和設備檢修;

(5)加強安全生產知識的教育和培訓。

(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。

(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，並跟蹤督促落實。

(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。

2023年事故調查報告篇7

隨着經濟發展，交通更加便利，交通運輸等行業更加活躍，人民生活品質進一步提高，機動車保有量大幅上升，交通事故責任糾紛案件數量越加龐大。但同時，此類案件因爭議賠償項目多，牽涉法律關係複雜，涉及的法律法規等規範性文件種類繁多，成為法院民事審判的重點和難點。為此，重慶市第一中級人民法院為提升此類案件的審判質量，增強法官辦案的專業性，設立了交通事故責任糾紛案件合議庭，並抽取轄區800餘件案件進行調研，梳理審判疑難問題，為此類案件的審理提供參考。

交通事故責任糾紛的主要特點

訴訟主體複雜。目前，機動車買賣有的未嚴格辦理過户登記手續，對車輛掛靠、租賃、使用等方面的管理亦不夠規範，因此發生交通事故後，責任主體往往牽涉到登記車主、實際車主、借用人或者是承租人、僱傭人等多方人員，且一般還有保險公司參與理賠。而且如果出現事故，造成人員死亡，案件當事人涉及多名繼承人。經統計，每個案件當事人數量達6人以上的佔24%，而3至5人的約佔70%。

改判率高，調撤率低。20__年1至9月，重慶一中院改判基層法院人身損害賠償案件55件，其中涉及交通事故責任糾紛的為34件，佔改判人身損害賠償案件的61.8%。另由於賠償項目多、責任劃分浮動空間較大、死傷者對賠償期望值過高，受害人一方對肇事方存在怨恨心理，希望能通過訴訟獲得其認為合理的賠償，在心理和感情上均不願做出較大讓步，導致這類案件調解難度大，但這只是影響此類案件調解率的次要原因。更為主要的是保險公司因內部管理產生的原因，到庭的代理人無法對調解作出承諾，導致保險公司參與的案件一般無法達成調解。而對事故雙方當事人達成的調解協議，保險公司的認可度極低。保險公司認為調解書所確定的賠償數額系當事人協商達成，並非法院根據法定標準計算而成，可能損害保險公司利益，不予理賠。從抽取的案件來看，判決760件，佔92.8%;調解34件，佔4.2%;撤訴25件，佔3%(見圖一)。這與基層法院總體60%甚至70%的調撤率相比，明顯不是審判人員疏於調解，而是因為客觀原因致此類案件無法調解，浪費司法資源，應予重視。

農村道路上發生的交通事故責任糾紛案件數量佔比例大。隨着農村的富裕，農村道路上的機動車行駛更加頻繁，但因交通監管力度較小，交通參與人的交通安全意識不強，無牌無照駕車、酒後駕車肇事增加，以至於近年來重慶一中院及轄區法院受理的農村道路上發生的道交事故數量增多，其所佔比例已逼近城市道路發生的事故比例。從抽取的案件來看，發生在農村道路上的交通事故已佔45%。

摩托車肇事引發的道交案件比例較大。摩托車交通肇事引發的人身損害賠償案件佔道交案件的比例較大，從審理的情況來看，摩托車無牌無照、駕駛員無證駕駛的情況較多，事故造成人員死亡和重傷的情況較多。在抽取的案件中，涉及摩托車的交通事故佔30.5%，這一特徵與重慶的摩托車產業和山地城市的特點有關，可能屬特有情況。

掛靠車輛肇事引發的交通事故責任糾紛案件數量多。受到營運資格的限制，很多客運和貨運實際車主將車輛掛靠在有營運資格的運輸公司，由於掛靠關係本身法律性質模糊，掛靠車輛無視安全生產規則，盲目追求經濟效益，而掛靠單位對掛靠車輛疏於管理，掛靠車輛肇事引發交通事故的案件所佔比例很大，達28.7%，其中99%認定被掛靠公司承擔連帶責任。

交通事故責任糾紛案件審判疑難問題

掛靠關係中車主、駕駛員與被掛靠公司的關係認定。

車主個人購買車輛掛靠在公司，以公司名義進行營運，駕駛員由車主個人負責聘請並支付工資，駕駛員駕駛過程中受到損害或者對他人造成損害，車主、駕駛員、被掛靠公司的關係及責任分配：《最高人民法院行政審判庭關於車輛掛靠其他單位經營車輛實際所有人聘用的司機工作中傷亡能否認定為工傷問題的答覆》中規定，個人購買的車輛掛靠其他單位且以掛靠單位的名義對外經營的，其聘用的司機與掛靠單位之間形成了事實勞動關係，在車輛運營中傷亡的，應當適用勞動法和《工傷保險條例》的有關規定認定是否構成工傷。故不能再適用《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、侵權責任法的相關規定。

因此，宜認定駕駛員與被掛靠公司之間形成勞動關係，無論駕駛員受害還是第三人受害均應由被掛靠公司承擔用人單位的責任。因被掛靠公司與車主之間往往約定一切責任由車主承擔，且被掛靠公司與車主利益共同，對駕駛員和車輛的支配、管理共同，基於這種共同關係，應由車主對被掛靠公司的責任承擔連帶責任。

車輛貶值費能否主張。

車輛貶值費是道交案件中特有的一種損失。車輛因交通事故受損後即使經過修復等措施，其本身的價值會有所貶損，這是眾所周知的事實。但是對於這項損失是否予以賠償，一直存在廣泛爭議。因為車輛經過修復仍可正常使用，而造成的其交易價值降低很難確定為直接損失，但對財產的侵權損害賠償主要是針對受害方所受直接損失，加之法律對此項損失賠償缺乏明確規定，所以各地司法實踐也比較謹慎，少有主張。但是在交通事故中，常會出現新車、高檔車被撞後，受害方車輛交易價值確實貶損嚴重，不支持貶值費又顯失公平。因此，建議如果受害方能證明修理後確實存在性能、安全性降低，在有明確鑑定意見的情況下，支持合理的貶值費。待售車輛被撞造成交易價值降低和實際損失的，可以適當主張貶值費。

續醫費和傷殘賠償金是否系對損害後果的重複補償。

續醫費法院可以根據實際情況判決一併支持或者判決待實際發生後另行主張，但一個道交案件中通常是續醫費和傷殘賠償金同時主張。賠償一方當事人認為，經過後續醫療後病情好轉，到時受害方的傷殘等級較現在情況將有所降低，那麼如果主張了續醫費就應當降低傷殘賠償金的數額，否則存在對損害後果重複補償的可能。所以在同時主張續醫費和傷殘賠償金時，應注意醫囑或鑑定對後續治療後傷殘等級的變化情況，準確計算賠償金額。

精神損害賠償的問題。

(1)精神損害撫慰金數額需要適當對待。精神損害撫慰金的具體主張數額應確立一定的原則，通常按精神損害賠償與傷殘等級的關係予以確定。構成傷殘的一般支持精神損害撫慰金，標準根據當地的司法實踐，按照當地死亡標準，十級為10%，九級為20%，以此類推，一級為100%，且可根據個案具體情況做調整。

(2)交通事故中涉及交通肇事罪，但在刑事部分沒有提起附帶民事訴訟，駕駛員(機動車所有人)已被判決承擔了刑事責任，受害人一方單獨起訴，主張人身損害賠償，同時提出精神損害撫慰金的，自侵權責任法出台後，對精神損害撫慰金予以明確，並且條件是 造成嚴重精神損害 即可主張，應按此執行。而就被掛靠公司而言，若判定其承擔連帶責任則應當連帶所有責任，包括精神損害撫慰金。

交強險份額分配問題。

(1)同一交通事故中，一車傷多人，僅部分賠償權利人起訴要求保險公司在交強險責任限額內賠付交通事故強制責任保險金的，對未起訴的賠償權利人的權益處理：法院通知未起訴的當事人蔘加訴訟或為未參加訴訟的當事人預留份額都不具有可操作性，交強險是對於受害人獲得賠償的一種保障，並不能代替全部的賠償，未能起訴者並不喪失獲得賠償的權利，只是失去了獲得賠償的保障，故宜按照誰先起訴誰先獲得交強險賠償的方式處理。

(2)同一交通事故中，兩車或多車相撞致第三人受傷，如兩車或多車均向保險公司投了交強險，且在交通事故中，兩車或多車的事故責任大小明確的情況下，保險公司對其應承擔的交強險保險金的賠付：交強險設立的目的就是讓受害人得到及時、充分、有效的救濟，既然多車已投保多份交強險，受害人就可以獲得多份交強險的賠償。

交強險與商業險能否同時受理、同時審理的問題。

因交強險與商業險系不同的法律關係，且商業險涉及內容較為複雜，故在當事人將交強險和商業險的保險公司在同一案件中進行訴訟時，案件當事人擴大為受害人、車方、強制險保險公司、商業險保險公司，案件中的法律關係包括侵權法律關係、強制險合同關係和商業險合同關係，是否合併審理有較大爭論。較多的做法是在商業險合同關係較為簡單、約定明確、爭議不大時，與交強險一併審理，否則即當事人就商業險合同關係另案起訴。基於20__年最高人民法院民事審判工作會上要求儘量一次性解決糾紛，建議交強險和商業險合併審理。

化解交通事故責任糾紛的對策建議

多措並舉，加強調解。交通事故責任糾紛案件調撤率已經嚴重影響到此類糾紛的妥善化解。為提高此類案件的調解率，除法官加大調解力度以外，更重要的是與保險公司溝通聯繫甚至發出司法建議。建議保險公司對內部管理機制進行調整，授予出庭代理人調解權限，以利於案件案結事了。同時，對於事故當事人雙方達成的調解協議，保險公司經審查，協議內容未損害保險公司利益，保險公司應認可調解協議，並應依照法律和合同積極理賠。

管理宣傳，促進規範。農村交通事故的增長應引起高度重視，農村居民法律意識不強，農村交通管理不嚴與農村交通日益發展、機動車迅猛增長相矛盾。一是加強農村道路和機動車管理，以避免一些不必要的事故發生，如晾曬穀物佔用道路、堆放物未及時清除等引發的交通事故。同時加強農村機動車管理，及時辦理牌照、購買保險，以利於安全管理和事故發生後及時足額賠償。二是加強法制宣傳和安全教育。加強向農村居民宣傳交通事故法律法規、機動車輛管理法律法規，加強行車安全教育，提高他們的法律意識和安全意識，以減少事故的發生。三是對上路摩托車加強檢查，對無牌無照無證駕駛和違章駕駛等要嚴查嚴處，有效督促其上牌照、買保險、規範行駛。

聯繫走訪，改善管理。對於交通事故中涉及掛靠關係多的情況，加強走訪運管部門，深入瞭解車輛運營行政規定，對於掛靠這種較為特殊的法律關係，要深入分析，以利於糾紛的解決。同時，向運管部門提出建議，加強掛靠公司及掛靠公司的車輛管理，加強檢查規範，以減少事故的發生。