医保定点医疗机构申请书
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医保定点医疗机构申请书
单位名称 | |||||||
机构代码 | 法人代表 | ||||||
所有制形式 | 机构类别 | ||||||
医院等级 | 邮政编码 | ||||||
单位地址 | |||||||
基本医疗保险管理部门 | |||||||
执 业 许 可 证 号 | |||||||
联 系 人 | 联系电话 | ||||||
单位开户银行 | 银行帐号 | ||||||
卫 生 技 术 人 员 构 成 | 小 计 | 高级职称 | 中级职称 | 初级职称 | |||
医 生 | |||||||
护 士 | |||||||
医技人员 | |||||||
其他人员 | |||||||
合 计 |
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单位名称 | |||||||
机构代码 | 法人代表 | ||||||
所有制形式 | 机构类别 | ||||||
医院等级 | 邮政编码 | ||||||
单位地址 | |||||||
基本医疗保险管理部门 | |||||||
执 业 许 可 证 号 | |||||||
联 系 人 | 联系电话 | ||||||
单位开户银行 | 银行帐号 | ||||||
卫 生 技 术 人 员 构 成 | 小 计 | 高级职称 | 中级职称 | 初级职称 | |||
医 生 | |||||||
护 士 | |||||||
医技人员 | |||||||
其他人员 | |||||||
合 计 |