建筑防水承包合同7篇

合同的存在可以减少交易中的不确定性和风险，合同的灵活调整和改进是确保其适应实际情况的重要手段，下面是本站小编为您分享的建筑防水承包合同7篇，感谢您的参阅。

建筑防水承包合同篇1

发包单位：__________(以下简称甲方)

承包单位：__________(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国建筑法》和《民法典》及本工程具体情况，经甲、乙双方协商一致，签订本合同书，以约束双方共同遵守。

一、工程名称与地址：

__________

二、工程范围与内容：

__________

三、承包方式：

包工包料保质量保安全

四、材料：

3复合胎b改性沥青卷材。

五、工程造价：

每平方米________元，(包含辅料及人工费不含税费)竣工后按实际面积结算。实际施工面积为________总工程款为________元整。价格明细：________(不含税金)另附税金：总价的________%即：每平米单价为________元

六、工程期限：

开工：________年____月____日竣工：________年____月____日(如遇雨天、地震、六级以上的大风等人力不可抗拒因素，工期相应顺延。)

七、结算方式：

材料及人员入场经甲方确认符合合同要求付总工程款的，完工经验收合格后付清全款。

八、甲、乙双方责权：

1、乙方应按屋面防水标准及施工工艺施工。

2、甲、乙双方应在本合同所属范围内施工前，共同对前道工序质量、现场施工条件进行验收和勘察，对前道影响防水施工的条件由甲方负责解决。

3、甲方应为乙方施工所需库房、住宿，创造条件，乙方应尊重甲方的管辖权及有关规章制度，接受甲方的监督管理，保证文明安全施工。

4、乙方应按规定向甲方提供施工的有关复印件，及时向甲方汇报工程的进度、质量。

甲方应对乙方施工质量及时验收。

5、工程保修期________年，质保期内因乙方施工或材料原因造成的渗漏，乙方接通知后立即组织施工人员在规定时间内赶赴现场进行维修，不取任何报酬，全力做好保修期内的服务工作。

6、如因下列情况而发生漏水、渗水现象不属保修之列：(1)建筑物产生不均匀的沉降。

(2)建筑物出现断板裂缝现象。

(3)使用不善、人为破坏防水层。

(4)自然灾害(如冰雹、风暴、暴雨)所造成的防水层损坏。

九、其他约定：

1、施工过程中如遇伸缩缝及沉降等异形防水工程，应按国家建筑防水标准执行施工，双方另协商价格。

2、乙方应如期完成施工任务。

施工期内因气候影响，现场施工条件的限制，由甲、乙双方及时协调，合同工期相应顺延。

甲方不按合同付款，从而影响工期，责任由甲方承担。

3、施工期内，乙方人员应无条件服从甲方安全管理，但乙方应自行提高施工人员的安全生产意识，施工中如甲方安全设施不妥，乙方也没有提出异议，施工所造成的伤亡，其经济损失由乙方自负。

4、甲方派为工地代表负责、协商本工程的质量、进度、办理工程签证。

乙方派为驻地全权代表，全面履行本施工合同全部职责。

5、合同发生争议或纠纷处理：

①合同书经双方签字盖章后即可生效，任何一方违约须赔偿对方总工程款30%的违约责任。

②本合同在履行期间，双方发生争议时，在不影响工程进度的前提下，双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。

③当事人不愿通过协商、调解解决或协商、调解不成时，本合同在执行中发生的争议双方同意由仲裁委员会仲裁，事后又没有达成书面仲裁协议的可向当地人民法院起诉。

6、未尽事宜，甲、乙方随时协商，签订补充协议，作为本合同附件。

7、本合同一式四份，甲乙双方各执二份。

甲方盖章：__________________法定代表人或委托人：_________________地址：________________电话：__________________

乙方盖章：__________________法定代表人或委托人：_________________地址：_________________电话：__________________

签订日期：________年________月________日

建筑防水承包合同篇2

甲方：乙方： 经甲、乙双方协商，根据甲方防水工程的需要及施工技术和工期要求，乙方向甲方承包建筑防水工程施工。为了明确双方的责任和义务，本着互助互利的原则，依照《中华人民共和国经济合同法》和国务院《建筑安装工程承包合同条例》及省、市有关规定，双方达成合同条款如下：

一、工程项目与工程量

防水工程施工，包括屋面整体防水、厨厕防水、剪力墙防水、地下室防潮等工程项目，乙方按照甲方设计、规

范及施工技术要求进行防水施工，地点：

二、承包形式与材料供应

乙方包工包料完成防水施工任务，水泥除外，所需一切 材料由乙方自备。

三、工程质量与工程验收

乙方根据施工图、施工说明书和甲方现场施工代表的具体要求，严格按照国家现行的屋面防水施工操作技术规范，精心组织施工，现场把好质量关。工程竣工后，甲、乙双方按照国家现行的防水《施工验收规范》、《质量??

查评定标准》予以检查，逐一验收，并作48小时关水试验，无渗漏达到合同标准，乙方应会同甲方现场管理人员办好相关的交接手续，甲方应对防水屋面采取保护措施予以保护。凡不符合质量要求改造成的返工损失费用均由乙方承担。如甲方人为损坏或甲方施工造成的防水层损失的，由甲方承担返工工费及材料等一切费用。

四、施工进度与工期要求

在执行本合同中，乙方负责好技术力量和劳动力的组织工作，按照甲方确定的具体施工时间和工期要求完成施工任务，天气变化、下雨等特殊原因工期顺延。

五、工程造价、费用计取与付款方式

1、按照四川省现行的《建筑安装工程计价定额》和《建 筑安装工程维修计价定额》及有关规定并结合甲方选用材料计取工程费用，屋面防水、厨厕防水、剪力墙防水、地下室防潮，工程造价按实际施工面积结算。

2、工程采用材料：丙纶(厂家：山东海王，300g)单价：

9.5元/㎡;sbs防水(厂家：泸州河川，3mm厚)单价：23元/㎡。以上单价不含税收。

3、付款方式：工程3#、4#、5#栋坡屋面全部完工后付 到总价的 80 %，综合验收后3个月内付到总价 97 %。

4、扣总价3%留作保修金，待保修期满后退还于乙方。

六、工程保修条款及期限

按照国家屋面防水工程有关规定，对屋面防水施工工程 保修五年，五年之内屋面有渗漏由乙方负责免费维修，如甲方人为损坏的防水层损坏，由甲方承担维修工费及材料等一切费用。接到甲方通知后2日内，乙方派专人到现场负责维修。

七、施工安全责任

1、施工作业人员严格按照施工安全操作规程佩戴安全带、安全帽、工作防护手套。

2、如有违章操作所造成的一切工伤事故由乙方自行负责。

3、如有不安全因素及隐患，甲方强行乙方进行施工操作，所造成的一切工伤事故均由甲方承担。

八、双方协商其它条款

九、本合同自签订之日起，双方共同信守执行不得任意违约，若一方违约处罚工程总造价的15%作违约金赔偿对方经济损失，并申请有关部门仲裁。

十、本合同一式 2 份，甲方 1 份，乙方 1 份，双方签字盖章后生效，保修期满办清手续后自动失效。

甲方： 乙方：

单位名称(章) 单位名称(章) 法定代表人： 法定代表人： 委托代理人：

开户银行：

帐 号：

联系电话：

年 月 日 委托代理人： 开户银行： 帐 号： 联系电话： 年 月 日

建筑防水承包合同篇3

甲方：

乙方：

在乙方履行给予甲方的承诺书前提下，依照《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律，行政法规，经甲

乙双方充分协商,甲方现将西城国际十里画廊8#、9#、10#楼地下室外墙防水工程，以包现场施工管理、包安全、包文明施工的形式承包给甲方组织施工。为明确甲乙双方责任、权利，遵循合法、公平、平等自愿、协商一致诚信信用的原则，特制订本合同，双方共同遵守。

一、施工范围

8#、9#、10#楼地下室外墙防水工程。

二、工程单价

按实际黏贴面积(四周与上部防水塔接部分不算面积)每平方元。

三、双方责任

1、甲方责任

(1)开工前应接通水源、电源，保证道路畅通。

(2)提供施工图并且应有细部做法。

(3)乙方开始施工前，甲方应提供详细的技术交底，交底内容应符合相应的规范要求和材料性能要求。

(4)保证防水工程的基层符合分项工程验收标准和符合防水施工要求。

(5)施工期间甲方派监理人员负责监督、检查工程质量、工程进度，做好隐蔽工程记录，并应及时向乙方签发隐蔽工程签证单。

(6)负责工程质量报检的申报工作。

(7)当因抢工期等原因，乙方需与其他专业施工队伍交叉施工时，甲方应积极协调理顺关系，保证乙方顺利施工。

(8)工程完工后，甲方应及时向乙方签发工程量签证单。

2、乙方责任

(1)必须严格按照施工图施工，确保工程质量达到国家颁布的施工验收规范和质量验收标准。

(2)组织劳务，文明施工，保证质量，遵守甲方的规章制度，服从甲方的统一调度，施工安排。乙方对现场施工人员的人身安全负责，并为其办理相应的人身安全保险，因乙方原因造成施工人员及其他人员伤害的一切费用，由乙方负全部责任。

(3)对于隐蔽工程，乙方应在4小时前通知甲方到现场验收签证，方可计算工程量;但甲方不按时到现场验收，超时后乙方有权继续施工，甲方应承认工程量和施工质量。

(4)在施工中因乙方原因所发生的安全责任事故由乙方承担责任，因其他原因所发生故，应分清安全责任事原因由负责者承担责任。

四、双方应做好对对方的成品保护，乙方损坏了另一方的成品应当予以复原或赔偿。

五、施工期限

按防水工程特点，结合主体工程情况及气候条件预计有效工期天。

开工日期：年月日

竣工日期：年月日

遇有不可抗拒的因素，工期另行协商;遇有合同签定后变更或修改设计、更换材料等造成工程拖期，或因甲方其他原因造成工程拖期，视具体情况协商顺延工期。

六、工程验收及保修期

1、工程完工后，乙方向甲方提出验收通知，出双方派员按合同规定的内容进行验收，甲方应于验收合格三日内向乙方签发工程验收证明。

2、因甲方后续施工引起的质量问题、或未经验收提前使用或使用不当等造成质量问题而引起渗漏，由甲方承担责任，乙方可协助维修，但应收取费用。

3、因乙方原因，工程不答合验收标准造成的返工以及保修期内发生的，确因施工或材料等原因造成的质量问题，出乙方负责，并承担维修费用;如因结构破坏、基层起鼓、裂缝等非乙方原因造成的渗漏乙方不负责。

5、自双方验收合格后，保修期开始(保修期为年)，保修期自年月日至年月日。在保修期内乙方应定期回访。在保修期内确因乙方责任造成的质量问题，由乙方免费维修。

七、承包、拨款方式

1、承包方式：双方协商议价包工、不包料

2、结算方式：

(1)工程完工后甲方拨付工程预算造价的%

(2)验收合格后，甲方拨付至工程总造价的%余%作为保修金。

(3)保修金出甲方保留，满一年后一次性付给乙方。

八、违约责任：

1、甲方必须按合同规定按期向乙方拨付工程款，如因甲方付款不及时，影响乙方施工，因此造成后果由甲方负责;如在具备施工条件和甲方拨款及时的情况下，乙方不能按期完工，由此造成的后果由乙方承担。

2、一方违约给另一方造成经济损失时，违约方应赔偿对方的损失。双方发生争议时，先协商解决，协商不成时，根据《合同法》的规定到仲裁机关仲裁。

九、未尽事宜，双方协商解决。

十、本合同一式两份，甲方一份，乙方一份，自双方盖章之日起生效，保修期满后失效。

十一、其他约定条款。

甲方(盖章)：

乙方(盖章)：

年月日

建筑防水承包合同篇4

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国经济合同法》和《建筑防水施工工程验收标准规范》及有关规定，为确保工程质量和进度顺利完工，结合本工程的具体情况，经双方协商一致，签订本合同，以资共同遵守执行。

第一条：工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

第二条：承包方式、范围

乙方承包的防水工程，采取包工、包料、包运输、包验收的方式。

第三条：工程造价

1、工程防水面积约为2，每平方米造价按 19 元人民币包干计算(此单价含刚性防水屋面外加剂)，总价款约为 元人民币(大写： )。完工综合验收合格各方认可后，按实际收方面积结算。

2、伸缩缝嵌油膏，盖条(350mm宽)，按元/m计算，完工后按实际施工数量计算(含玻纤布、防水涂料、人工等费用)。

第四条：付款、结算方式

1、付款方式：

(1)付款方式：乙方施工完成并经各方验收合格，甲方上报建设单位月进度工程款，按上报的单项工程款项的75%支付给乙方，工程竣工后建设单位付足甲方90%款项后，甲方付足乙方90%单项工程款，其余10%作为保修金。保修金从房屋综合验收合格之日起，满贰年退乙方余额的一半，满伍年后退清余款。

(2)甲方款项只能以转帐支票或电汇方式支付，并填写支付乙方单位名称。

(3)特殊情况，乙方人员收取现金或现金支票款项，需持乙方公司出具有效证明文件并法定代表人签字认可后才行。

(4)付款时，乙方必须开齐有效的发票交甲方财务。

2、结算方式：

按验收合格的原则，按甲方现场施工人员指导所施工的部位，按实际施工的面积进行结算。

第五条：施工工期

1、本工程合同工期为天。(注：以乙方接到甲方通知后经乙方施工员现场勘验基层，确认符合施工要求之日起计算)

2、如遇下列情况，经甲方负责人同意、认可签字后，工期可作相应顺延，天数以甲方确定为准。

(1)甲方提供的施工现场，不具备安全施工条件，存在事故隐患，且电源等不通，施工现场让乙方无法施工。

(2)因不可抗拒的自然气候条件或灾害影响施工进度的。(如：雨季、水灾、火灾、停电等)

(3)甲方更改或修订施工方案，影响施工进度。

3、如乙方未按甲方要求工期完工，甲方将处予500元/天的罚款。

第六条：质量及施工要求

(一)甲方：

1、施工面应用水泥砂浆找平，表面要求抹平压光，不应有起砂、掉灰等缺陷存在，含水率不得大于10%。

2、找平层的阴阳角应抹成均匀光滑的圆弧。

3、防水施工材料进场后，必须对材料进行现场抽样送检(见证取样)，送检试验室必须是经甲乙双方共同指定认可试验室。费用由乙方全部承担。

4、防水层施工完成，经乙方自行自检合格后，乙方通知甲方及监理进行做工质量及厚度检测。符合要求后，同意乙方作灌水试验，水位至甲方指定位置，灌水时间48小时后再通知甲方和监理验收。无渗水现象后，定为施工合格。

5、甲方浇筑细石混凝土保护层时，应避免损坏已施工完成的防水层。严格加强成品保护工作。

(二)乙方：

1、本工程采用材料进行施工，乙方必须确保进场材料质量符合设计要求，符合国家及行业、企业相关检测指标和验收标准，并向甲方提供相应产品的`检测报告、推广许可证、出厂合格证及生产厂家的授权证明书等相关资料。

2、涂刷厚度3、乙方按性能特点进行施工，并按建筑施工规范的防水分项工程检验标准进行验收。

第七条：权利与责任

(一)甲方：

1、如因乙方不按本合同要求，无法保证进场材料质量、施工厚度等重要指标，甲方有权终止合同，并要求乙方承担相应的经济损失。

2、甲方有权对乙方施工过程和质量进度进行检查监督，及时提出施工意见和整改要求，并为乙方施工提供方便。

3、甲方应对乙方施工实行安全交底，乙方必须按安全操作规程施工，否则一切责任由乙方全部承担。

(二)乙方：

1、乙方必须严格按甲方要求施工，听从甲方指挥和安排。

2、乙方有权对甲方提供的施工操作环境提出合理化要求，确保乙方施工安全和工期顺利进行。

3、乙方进场前，提供施工方案，经报审批准后方可按施工方案进行施工

4、若非甲方原因，乙方在施工期间由于未按工地规章制度和安全操作规程施工出现的任何安全事故，由乙方自行负责全部责任。

5、乙方施工及验收程序：

乙方施工完成后，先自检符合相关要求后，再通知甲方及监理检查，施工质量及厚度都符合要求后，乙方自行进行关水试验，关水时间48小时。乙方自行检查无渗水现象，再通知甲方及监理检查验收，符合相关标准，定为施工合格。若第一次试水有渗水现象，由乙方无条件返工至符合要求，再试水有渗水现象，乙方无条件支付甲方水电费，且无条件返工至符合要求。若因乙方施工问题造成甲方受罚，其所有责任由乙方全部承担，甲方在乙方工程款中直接扣出，乙方必须接受。若因乙方材料及施工质量问题而造成甲方的一切经济损失全部由乙方承担。经试水符合要求的部分，乙方将水清理基本干净后交甲方进行下道工序。

6、乙方有责任监督甲方进行下道工序施工，以便掌握成品保护情况和进行施工指导。

7、甲方每次组织验收，需作试水工作时，乙方必须配合验收工作，否则费用在乙方工程款中扣出支付。

第八条：保修期

保修期为 五 年，在此期间若出现渗漏，由乙方负责免费维修，并在甲方通知24小时内必须到达渗漏现场，逾期未到，甲方有权安排处理，在乙方保修金中支付。若保修金不足以支付保修中的费用，乙方无条件出资履行保修责任。

第九条：其它

1、本合同自签订之日起生效，合同履行完毕自行失效，在合同执行期间，双方不得随意更改和解除合同，如一方提出修改或停止执行，须经双方协商一致，才能生效，否则应承担违约责任，给付违约金 ，如由此而造成的损失则应赔偿损失。

2、本合同一式两份，双方各执一份。

3、如有未尽事宜，由双方协商解决。

第十条：合同纠纷解决的方式：当地法院

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

建筑防水承包合同篇5

发包人(甲方)：

承包人(乙方)：

甲乙双方根据《中华人民共和国经济合同法》、《建筑安装工程承包合同条例》之规定，本着平等、公平、互惠、互利的原则，结合本工程具体事宜，经双方协商订立此合同，当事人双方必须全面履行此合同规定的义务及责任，任何一方不得擅自变更或解除。

一、工程概括

1、工程名称：

2、工程地点：

3、承包方式：包工包料

二、工期要求：

工期自_________年____月____日——年_________年____月____日

三、承包范围：

1、该工程屋面、消防水池、剪力墙、卫生间等防水工程。

四、质量要求：

1、严格按照设计施工图及甲方交底文件施工，满足国家相关验收规范规定要求，做到确保合格工程。

2、施工要求须参照和依据《屋面防水工程技术规范》及《防水涂技术规范》之标准进行施工。

3、保质期五年，保质期内出现质量问题由乙方无条件维修至合格;因人为或不可抗力因素造成及乙方施工范围以外的质量问题由甲方出资维修。

五、结算价格及付款方式：

1、施工价格及要求：根据双方协商及参照设计施工图做法要求，屋面防水处理每平方 28 元，卫生间每平方 18 元，消防水池 铺丙轮18元/㎡ ;刷有机防水涂料116元/㎡ ，剪力墙每平方 元。

2、付款方式：按每月施工产值的70%支付材料款，工程结束后付清98%的工程款，剩于的2%作维修保证金，维修保证金在一年内支付。

六、甲方及乙方义务：

一、甲方义务:

1、负责安全、技术交底。

2、提供水、电、水泥。(水泥款从乙方工程款内扣除),前期大面积的卫生清理及打扫。

二、乙方义务:

1、乙方必须服从甲方管理，安全文明施工,不得违规操作，如有违反,按罚款处理，200—500元。

2、乙方必须按甲方工期要求，合理安排，按时完成。

3、乙方保证施工人员人身安全，出现任何事故均由乙方负责。

七、本合同在履行过程中发生争议由甲方协商解决，协商不成经双方同意由遵义仲裁或向人民法院起诉。

八、本合同一式二份，由甲乙双方各执一份。

九、未尽事宜，另行协商。

补充：

1、做防水牵涉到的卫生如果量太大，由甲方负责大致处理，细部需乙方自行处理。

发包人(盖章):

负责人(签字):

联 系 电 话:

承包人(盖章): 负责人(签字): 联 系 电 话:

签订日期:

建筑防水承包合同篇6

建设单位：(以下简称甲方)

施工单位：以下简称乙方)

根据《中华人民共和国经济合同法》与《建筑法》之规定经双方协商一致特定立此合同，本合同依法成立。即具有法律约束力，当事人必须全面履行合同规定的义务，任何一方不得擅自变更或解除。

第一条：工程名称与地点

第二条：工程造价

决算总计人民币：

第三条：结算方式及期限质保金，壹年后无质量问题无息付清。

第四条：材料供应

第五条：工程质量及验收

1、 工程质量：已方根据甲方要求进行施工。

2、 验收方式：

甲、 乙双方共同验收，必须达到甲方要求。

第六条：工程期限： 自合同签订之日起十日内日完工。

第七条：包修期限： 包修期为三年。

第八条：工伤事故： 本工程所发生的所有工伤事故由乙方自己负责。

本合同一式两份自签订之日起生效，具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

建筑防水承包合同篇7

建设单位：(发包单位) (以下简称甲方)

承包单位： (以下简称乙方)

甲方委乙方承建 工程

甲、乙双方根据《中华人民共和国经济合同法》《建筑安装工程承包合同条例》,并根据本工程具体情况，经协商一致，签定本合同，以资共同遵守。

一、工程名称：

二、工程地址：

三、工程内容及范围： 面积 m2 (按实结算) 工程单价： 元/m2

四、工程造价：￥ 元(大写： )

五、工程承包方式：

六、工程期限：本工程计划自 年 月 日开工至 年 月 日竣工，日历天数 天。施工期内因甲方变更、停水、停电或阴雨等，以及遇到人力不可抗拒因素，工程相应延迟。

七、施工期内增加工程内容，双方及时办理签证手续，待竣工后统一结算。

八、施工费结算办法：

九、工程主要材料 乙方运抵现场后甲方及监理按方案，材料检测报告验证。

十、甲、乙双方责任：

1.甲方应在开工前按施工规范验收防水工程基层质量，并经乙方认可。同时甲方应清除施工现场范围内影响施工的各类障碍物，解决施工材料、机具的存放，并为乙方施工人员食宿提供便利。

2.甲方应在开工前及时向乙方提供与防水工程有关的建、构筑物平、剖面图,沉降变形情况等资料。

3.乙方必须服从甲方管理，严格按照设计和有关施工规范或双方认定的施工方案进行施工，以确保工程质量。

4.乙方应及时向甲方提供施工进展情况、工程结算、竣工验收等资料，甲方接乙方通知五个工作日内安排工程验收。

5.工程全部或分项竣工等待验收期间，由于甲方原因引起返工或修补，工料费用由甲方承担按实结算。

6.乙方施工后，若甲方需后道土建施工，必须在防水施工验收合格后方可进行，并不得破坏前道防水层，否则不属乙方保用范围，造成后果由甲方自负。

十一、工程质量和维修：

1.工程质量必须符合国家施工验收规范。

2.工程竣工验收后保用修复。

3.为了提高防水层的耐久性，交付使用后使用单位应定期安排屋面保养、清理垃 圾和杂物、保持排水道畅通等。如发生非本款第2条原因需要维修时，乙方向使用单位收取工本费。

十二、违约责任：

1.甲方如逾期支付工程款，影响工程正常进行，造成损失由甲方自负，并由甲方 支付乙方每天按未付部分金额的万分之 滞纳金。

2.如因乙方责任未按规定期限竣工时，造成损失由乙方自负，并由乙方支付甲方 按工程价款的万分之 的逾期竣工赔偿费。

十三、本合同如有未尽事宜，将按有关法律、法规处理。

本合同如发生纠纷时由合同签订地的人民法院管辖。

十四、甲乙双方另订安全合同作为合同附件。

本合同一式 份，甲方执 份，乙方执 份，正副本合同具有同 等的法律效力。

十五、本合同签订后甲方派 同志;乙方派 同 志为双方驻工地代表负责履行本合同。

十六、补充说明;

如果因乙方原因所造成的安全事故，则所有责任及因此发生的相关费用由艺方自行 承担，乙方不得因此向甲方及业主要求补贴费用，甲方及业主也不承担相应责任。

甲 方： 乙 方：

法人代表(委托人)： 法人代表(委托人)：

经 办 人： 经 办 人：

地 址： 地 址：

邮 政 编 码： 邮 政 编 码：

电 话： 电 话：

开 户 银行、帐号： 开 户 银行、帐号：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日