委托服务合同合同范本7篇

合同的签订是在双方当事人在信任的状态下执行的，严格按照一定的写作格式所写出来的合同肯定是有积极的参考价值的，以下是本站小编精心为您推荐的委托服务合同合同范本7篇，供大家参考。

委托服务合同合同范本篇1

第一章 本合同当事人

第一条

甲方（业主）：_____________________________

地址：_____________________________________

乙方（物业管理公司）：_____________________

地址：_____________________________________

根据有关法律、法规，在自愿、平等、协商一致的基础上，甲方委托乙方对其________市________路________号提供物业管理服务，订立本合同。

第二条 物业管理服务期限为________年，自本合同签字之日起生效。

第二章 管理服务事项

第三条 房屋建筑共用部位的养护和管理，包括：楼盖、屋顶、外墙面、承重结构、楼梯间、走廊通道、门厅。

第四条 共用设施、设备的养护、运行和管理，包括：共用的上下水管道、落水管、共用照明、水泵房、消防设施、低压配电设施、避雷设施。

第五条 市政共用设施和附属建筑物、构筑物的维修、养护和管理，包括道路、化粪池、沟渠、管道。

第六条 公共绿地、绿化、建筑设施等的养护与管理。

第七条 附属配套建筑、场地和设施的养护和管理：围墙、大门。

第八条 公共环境卫生，包括公共场所、房屋共用部位的清洁卫生和垃圾的收集、清运。

第九条 维护物业区域内的公共秩序。

第十条 配合、协助当地公安机关实施小区的治安防范工作，配备保安值勤、巡视、进行安全监控。

第十一条 管理与物业相关的工程图纸、竣工验收资料与住户档案。

第十二条 业主和物业使用人房屋自用部位、自用设施及设备的维修、养护，在当事人提出委托时，乙方应接受委托并合理收费。

第三章 双方权利义务

第十三条 甲方权利义务

1.维护自身的合法权益，享受乙方提供的物业管理服务。

2.监督乙方管理服务工作及实施制度的执行情况。

3.有权向有关行政管理部门投诉乙方违反法规、规章的行为。

4.有权向乙方投诉其管理人员的服务态度和服务质量并知悉处理结果。

5.向乙方递交物业产权证复印件一份作为备案材料。

6.遵守业主公约和物业管理规章，协助乙方做好物业管理工作和宣传、文化活动。

7.协助处理房地产开发企业、其他部门或单位对物业管理遗留的问题。

8.如需进行室内装饰装修，必须遵守物业装饰装修管理规定，填写申请表，缴纳装饰装修保证金，经乙方审查核准后方可施工；完工时， 通知乙方检查有无违章、损坏物业共用部位、共用设施设备和妨碍他人正常使用物业的现象（如渗、漏、堵、冒等）。乙方检查未发现上述现象，应将保证金返还甲方；若有上述现象， 应要求甲方限期修复或扣除保证金作维修费用。

9.在本物业范围内，不得有下列行为：

（1）损坏房屋承重结构、主体结构，破坏房屋外貌（含外墙、外门窗、阳台等的.颜色、形状和规格），擅自改变房屋设计用途、功能和布局：

（2）占用或损坏楼梯、通道、屋面、平台、道路、停车畅？自行车房（棚）等共用场所（地）；

（3）占用、损坏或擅自移动供电、供水、供气、通信、排水、排污、消防、监控、路灯等公用设施设备；

（4）违章搭建；

（5）践踏、占用绿地，毁坏绿化，损坏、涂画公共标志和建筑小品；

（6）随意倾倒、堆放、丢弃垃圾或杂物，高空抛物；

（7）擅自在物业共用部位或公共场所悬挂、张贴、涂写、刻画、设立广告牌；

（8）放置超过安全标准的易燃、易爆、剧毒、放射性物品，排放有毒、有害物质或者发出超过规定标准的噪音；

（9）未经有关部门批准设置摊点；

（10）利用物业从事危害公共利益和侵害他人合法权益的活动。

第十四条 乙方权利义务

1.根据有关法律法规及本合同的约定，制定物业管理规章。

2.制止违反物业管理规章的行为，对业主和物业使用人违反法规、规章的行为，提请有关部门处理。

3.对物业使用人违反本合同的行为，根据情节轻重，采取规劝、警告、制止、与业主协商解决、索赔、起诉等措施。

4.可选聘专业公司承担本物业的专项管理业务，但不得将本物业的管理责任转让给第三方。

5.负责编制房屋、附属建筑物、构筑物、设施、设备、绿化等的年度安全检查、小修养护计划和大中修方案，并由甲方委托我司落实实施。

6.负责向业主和物业使用人收取下列费用：

（1）物业管理服务费；

（2）代收代支费用；

（3）有*服务费用。

7.每6个月向甲方和物业使用人公布一次物业管理服务费收支账目。

8.协助处理房地产开发企业、其他部门或单位对物业管理遗留的问题。

9.对本物业的公用设施不得擅自占用和改变使用功能，如需改变或完善配套项目，经甲方同意后方可实施。

第四章 物业管理服务质量

第十五条 乙方须按下列约定，实现目标管理

1.房屋外观整洁，无乱搭建，房屋完好率达到90%以上。

2.公共设施设备维护良好、正常运行，水电工每周巡查4次以上、 每月定期保养，维护完好率达100%以上。

3.公共环境整体美观洁净：

（1）楼外公共场所每天清扫两次，实施8小时保洁；

（2）楼内公共通道、走廊、楼梯、休闲场所每天清扫一次，每月清洁4次（含楼梯扶手），大堂实施8小时保洁；

（3）公用蓄水池每季清洗、消毒一次，每半年向甲方提供一次水质化验报告，水质化验符合国家颁布的卫生标准；

（4）化粪池每年清疏一次，雨水、污水井每半年清疏一次，如发生堵塞及时处理，确保化粪池不外溢，下水道畅通；

（5）每天定时上门收集生活垃圾，垃圾日产日清；

（6）每月灭蚊、苍蝇一次，每季度灭鼠、灭蟑一次。

4.公共绿化：

（1）日常淋水，定期修剪、除杂草、灭虫害；

（2）绿化地、园林小品每天清洁一次；

（3）植物成活率达到95%以上，出现枯死苗木及时补种。

5.保安服务：

（1）小区内实行24小时保安制度，日夜巡逻；

（2）保安人员有明显标志、工作规范，遇有险情，在接到报警后立即到达现场；

（3）对出人小区车辆敬礼（戴白手套敬标准礼），以标准手势指挥车辆的进出停放；

（4）区治安达到安全文明小区的标准。

6.管理服务：

（1）接住户投诉有记录、有跟踪、有处理结果反馈；

（2）管理员每日巡视两次以上，接电话投诉半小时内到现场处理。

7.维修：

（1）开通24小时服务热线（电话：________________________），维修及时率100%以上；

（2）维修合格率100%以上。

第五章 物业管理服务和维修费用

第十六条 物业管理服务费，指为完成本合同第二章所规定的委托管理事项而发生的费用，由服务成本、法定税费、经理人酬金构成。

本物业的管理服务费标准为________元/月，管理费每半年结算一次，1月份缴交上半年、7月份缴交下半年。

以上已包含乙方提取物业管理服务费总额的10%作为提供服务的经理人酬金和税金。

第十七条 业主和物业使用人逾期交纳物业管理服务费，从逾期之日起每日按应交费的l%.交纳滞纳金。

第十八条 甲方同意乙方无偿使用本物业的配套管理用房，乙方不得将管理用房转作其他用途。

第十九条 乙方对物业使用人的房屋自用部位、自用设备、毗连部位的维修、养护及其他特约服务，应当事先公布收费标准，由当事人按实际发生的费用计付。

第二十条 物业的共用部位、共用设备设施、公共场地的维修、更新费用由乙方向甲方提交书面报告及预算，经确认后乙方组织实施。

第六章 违约责任

第二十一条 甲方违反合同第十四条义务的约定，乙方有权要求甲方在限期内解决；导致乙方未能完成规定管理目标或造成乙方经济损失的，甲方应给予乙方经济赔偿。

第二十二条 乙方违反本合同第十五条义务和第四章的约定，甲方有权要求乙方限期整改，逾期未整改的，甲方可报请物业管理行政主管部门作出处理，造成甲方经济损失的，乙方应给予甲方经济赔偿。

第二十三条 乙方违反本合同第五章的约定，擅自提高收费标准的，甲方有权要求乙方清退；造成甲方经济损失的，乙方应给予甲方经济赔偿。

第七章 附则

第二十四条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第二十五条 双方可对本合同的条款进行补充，以书面形式签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

第二十六条 本合同执行期间，如遇不可抗力，致使合同无法履行时，双方应按有关法律规定及时协商处理。

第二十七条 本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决或报请物业管理行政主管部门进行调解，协商或调解不成的，可以向该物业所在地人民法院起诉。

第二十八条 合同期满本合同自然终止，双方如续订合同，应在该合同期满30日前向对方提出书面意见。

甲方（签章）：________________ 乙方（签章）：________________

法定代表人：__________________ 法定代表人：__________________

委托代理人：__________________ 委托代理人：__________________

________年________月________日 ________年________月________日

委托服务合同合同范本篇2

委托人（甲方）： 受托人（乙方）：

根据《民法典》等有关法律、法规的规定，双方在自愿、平等、公平、诚实信用的基础上就婚礼服务有关事项达成如下协议：

一、服务内容：甲方委托乙方为（新郎）和（新娘）的婚礼仪式提供相关服务。 本合同中“□”后内容为可选内容，双方可根据实际需求以划“√”方式选定适用，可多选。

二、婚礼仪式开始时间：________年____月____日

三、婚礼仪式举行地点：

四、婚礼服务项目 策划服务□主持服务 摄像服务□摄影服务 化妆服务□鲜花服务 乐队服务□场地服务 各个服务项目的具体内容、要求和费用标准由双方以附件形式确定。

五、服务费用及支付

1、各项服务费用合计为元，大写：元。

2、本合同签订后当日，甲方应支付乙方服务费用总额的50%，实际支付人民币元，作为定金。

3、婚礼前一天，________年____月____日，甲方应向乙方支付费用总额的40%即元。

4、余款元，应在婚礼仪式结束当天付清。

5、合同签订后，增加服务项目的，服务费用应即时结清。

六、双方主要权利义务 甲方应积极配合乙方完成合同约定的各项服务。 乙方提供的各项服务以及服务中所使用的各种产品，均应符合国家相关规定或行业相关规范确定的要求。 乙方应保守因签订和履行本合同而获悉的甲方隐私。 策划服务： 策划方案为乙方智力成果，仅供甲方在本合同约定范围内使用。甲方不得擅自将策划方案用于合同约定以外的其他用途或提交给第三方使用。 主持服务：

（1）乙方应根据甲方需求提供主持人供甲方选择。

（2）婚礼仪式举行当日，甲方指定的主持人由于生病等不可抗拒的原因无法亲自主持的，乙方应及时提供同级别的主持人代为提供服务。 化妆服务：

（1）乙方应根据甲方需求提供试妆服务，以确定化妆师的具体人选和测试被化妆人员有无过敏反应。因化妆产生过敏反应的，应允许调换化妆品，如皮肤仍无法适应的，甲方可取消本项服务。

（2）化妆师人选及使用的化妆品一经确定，双方均不得随意更换。 摄像服务□摄影服务

（1）甲方变更拍摄时间应提前____日通知乙方。

（2）如果甲方有特殊要求，应于拍摄前注明必拍场景。

（3）乙方应为婚礼仪式配备符合约定的摄像、摄影师和设备。

七、双方主要违约责任

1、因自身原因，一方于婚礼仪式____日之前（不含____日）要求取消具体服务项目的，应以该项目服务费的50%作为违约金；于婚礼仪式____日之前（不含____日）要求取消具体服务项目的，应以该项目服务费的80%作为违约金；于婚礼仪式____日之内要求取消具体服务项目的，应以该项目服务费的100%作为违约金。

2、除本合同另有约定外，由于甲方原因导致合同不能按照约定履行的，由甲方自行承担相应责任，并应支付乙方实际支出的费用；由于乙方原因导致合同不能按照约定履行的，乙方应退还该项服务费。

3、由于一方原因给另一方或第三方造成人身伤害或财产损失的，应承担赔偿责任。 摄像服务违约责任□摄影服务违约责任

（1）摄影、摄像师无法按约定时间提供摄影、摄像服务的，乙方应及时安排职业等级或技术水平相当的其他摄影、摄像师。

（2）由于乙方原因导致照片、影像全部灭失的，乙方应退还相应服务费用，并按相应服务费用的50%支付违约金。

八、合同的解除

1、甲、乙双方可协商一致解除本合同。

2、一方有下列情形之一的，另一方有权单方解除合同并要求其赔偿损失：

（1）一方明确表示或以自己的行为表明不履行全部义务或主要义务的；

（2）甲方迟延支付全部或部分服务费用，经乙方催告后____日内仍未支付的；

（3）乙方未经甲方同意，擅自改变服务内容、降低服务标准或增加服务费用，经甲方催告后仍未改正的。

九、不可抗力 任何一方当事人因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，可以部分或全部免除责任，但应及时通知另一方并在合理期限内提供有关证明。

十、合同争议的解决办法 本合同项下发生的争议，由双方协商解决或申请调解解决，协商、调解解决不成的，可选择以下第种方式解决：

（1）向人民法院提起诉讼；

（2）向仲裁委员会申请仲裁。

十一、其他约定事项： 本合同经双方签字、盖章后生效。双方对合同内容的变更或补充应采用书面形式，作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。

甲方（签章）： 委托代理人： 身份证号码： 住所： 电话：

乙方（签章）： 委托代理人： 地址： 电话：

合同签订日期：________年____月____日

委托服务合同合同范本篇3

甲方： 身份证号： 电话：

乙方： 身份证号： 电话：

鉴于：

甲方因资金周转需求特委托乙方办理银行贷款业务事宜。乙方接受甲方的委托利用自身资源，为甲方提供经济信息咨询业务、财务顾问及贷款方案策划等服务。为保障各方当事人的权益，经友好协商特订立以下条款遵照执行。

一、甲方如实告知自身信用、有价资产、贷款用途等信息。按照乙方的要求提供真实有效的相关材料，并配合办理有关手续。否则，即使签订本协议，乙方仍有权拒绝受理。

二、甲乙双方同意，甲方按下列条件、标准和方式支付给乙方服务费：甲方按实际到帐额向乙方支付服务费(公式：服务费=实际贷款额*费率)。本次协商的服务费率为 %，即按实际贷款额度的____%支付服务费。

三、甲方同意委托乙方在此协议期内办理贷款相关手续，并承诺乙方作为本次贷款业务唯一委托授权办理方。未经乙方书面同意不得撤销委托，不得将委托事项另行委托除乙方以外任何第三方。甲方单方面暂停不配合乙方开展业务或撤销委托的贷款业务的，需全额支付乙方贷款服务费用。

四、本协议期限为三个月，自本协议生效之日起计。若三个月内甲方与乙方提供的银行未成功办理贷款，视为协议终止。

五、本协议未尽事项，双方另行协商确定。

六、本协议一式二份，双方各执一份，经双方盖章或签字即生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

委托服务合同合同范本篇4

编号：__________

甲方：___________________乙方：___________________

法定代表人：_____________法定代表人：_____________

联系电话：_______________联系电话：_______________

第一条 委托事项

甲方将其实施物业管理的_____________的保洁业务委托给乙方管理。

第二条 委托期限

甲方委托乙方代理行使保洁权的期限为条______年。从______年______月______日至______年______月______日止。

合同期满双方协商一致可续签。

第三条 委托费用

标准：__________________________________________

数额：__________________________________________

甲方向乙方支付保洁费用的方式：__________________

第四条 保洁标准

乙方的保洁标准为

1.按时清洁道路、走廊等公共地方和公共设施，频率标准;

2.住宅小区内窨井、化粪池的清淘清运，频率标准;

3.按时清运住宅小区内的垃圾，并协调与环卫部门的关系，频率标准;

4.定期对住宅小区公共区域进行害虫消杀工作，频率标准;

5.定时对楼内或楼外的保洁区域进行巡视，发现有违章建筑和施工的现象有责任劝导，并及时通知甲方管理部。巡视频率标准;

6.对住宅小区高层公寓防火通道进行清理，保证畅通，清理、频率标准;

7.对高层公寓内的应急灯的使用情况进行巡视，损坏打及时报修并跟踪处理结果，巡视频率标准。

第五条 甲方的权利、义务

(一)权利

1.拥有对乙方的保洁行为监督指导的权利;

2.拥有要求乙方提高保洁标准的权利;

3.拥有对乙方危害住宅小区行为的制止权;

4.拥有对乙方重大保洁措施的审定权;

(二)义务

1.为乙方完成住宅小区的保洁工作提供保障的义务;

2.向乙方支付保洁代理费用的义务;

第六条 乙方的权利、义务

(一)权利

1.拥有依法取得报酬的权利;

2.拥有要求甲方协助完成住宅小区保洁业务的权利;

3.甲方丧失住宅小区物业管理资格;

4.乙方丧失保洁公司资格;

5.一方严重违约使合同无法履行;

6.因不可抗力使合同无法继续履行的。

第十二条 违约责任

(一)甲方应严格履行合同的规定，不得擅自解除合同，如因甲方擅自解除合同给乙方造成经济损失的甲方应予赔偿。

(二)乙方应严格履行合同的规定，不得擅自解除合同，如因乙方擅自解除合同给甲方造成损失的乙方应予赔偿，并甲方有权不退还乙方抵押金。

(三)乙方应严格按照本合同的规定履行职责，如果因乙方未尽到本合同规定的义务给住宅小区业主、物业使用人或者来访人员造成损害、损失的，由乙方承担责任。

因前款原因给甲方造成损失的乙方应向甲方承担赔偿责任。

第十三条 争议的解决

1.本合同适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。

2.本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：

(1)将争议提交仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院提起诉讼。

第十四条 合同涉及概念的解释

不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

本合同自双方签字、盖章，并经公证处公证后生效。本合同所有附件与本合同具有同等法律效力。

本合同一式______份。甲乙双方及____________各执______份。

甲方：_____________________乙方_______________________

授权代理人：_______________授权代理人：________________

住址：_____________________住址：______________________

联系电话：_________________联系电话：__________________

日期：_____________________日期：______________________

开户银行：_________________开户银行：__________________

账号：_____________________账号：______________________

_________年____月____日_________年______月____日

签订地点：__________________签订地点：__________________

委托服务合同合同范本篇5

甲方：___________ 乙方：_________网 _________与_________网广告合作有关事宜达成如下协议：

一、投放时间： 甲方在乙方网站广告投放时间为_________，从________年____月____日到________年____月____日。

二、投放位置：___________________________

三、广告形式：___________________________

四、广告制作：广告制作费用为_________元。

五、广告费用：广告总费用为_________元，甲方须一次性支付全部费用。

六、违约责任：在广告投放过程中，如遇到乙方网站访问不了或其它故障影响广告正常投放，乙方应对甲方损失的投放时间予以等长赔偿。 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签之日起生效，传真件同样有效。 甲方（盖章）：_________

乙方（盖章）：_________ 代表（签）：_________

代表（签）：_________ 地址：_________________

地址：_________________ 电话：_________________

电话：_________________ 传真：_________________

传真：_________________ 电子信箱：_____________

电子信箱：_____________ ________年____月____日

________年____月____日 签订地点：____________

签订地点

委托服务合同合同范本篇6

委托方：(以下称甲方)

受委托方：物业管理有限公司(以下称乙方)

根据有关法律、法规，在自愿、平等、协商一致的基础上,甲方将小区的清洁卫生服务委托给乙方进行管理，特订立本合同。

一、物业基本情况：

物业名称：

物业类型：住宅小区

物业位置：

占地面积：

公共面积：平方米。(指道路、楼道等需进行保洁的区域)

二、委托事宜：

乙方为甲方所属的小区的公共区域提供保洁服务，乙方直接对甲方负责。

保洁区域包括：

1、小区内的道路和人行道;

2、楼道和消防通道;

3、公共区域的垃圾箱和小区内的垃圾中转站;

4、公共区域的固定宣传栏、标识牌等;

5、地面停车场;

6、绿化带

服务项目：

1、保洁区域的清洁【但不含小区的排污沟(暗沟)、管道、井、化粪池等的疏掏和清运，不含房屋的附属设施设备、屋顶和房屋立面及附着物】;

2、保洁区域的保洁;

3、保洁区域的正常消杀(但不含流行性、传染性疾病的消杀以及卫生部门派发的灭四害任务);

4、业主的垃圾的收集;

5、公共区域的垃圾箱的清理;

三、委托期限：

委托期限为年，自________年____月____日起至________年____月____日止。

四、双方权利和义务：

1、甲方权利和义务：

(1)代表和维护业主的合法利益;

(2)针对环境清洁卫生制定相关的管理办法细则，监督业主遵守;

(3)审核乙方的保洁服务方案;

(4)甲方指定专门人员对乙方的工作进行衔接和协调;

(5)检查督促乙方的保洁工作和相关规定的执行情况;

(6)在小区内开展卫生宣传工作，提高业主维护小区环境卫生意识;

(7)向乙方提供三个人员的住宿，并按员工伙食标准有偿提供三个人员的伙食;

2、乙方的权利和义务：

(1)根据国家有关法律法规及本合同的约定，制定保洁服务方案;

(2)乙方负责配备保洁服务所需的设施设备，工具材料，并承担垃圾袋的费用;

(3)对小区内违反环境卫生制度的行为，乙方有权督促甲方进行妥当处理;

(4)接受甲方的工作检查和工作改进的建议;

(5)乙方不介入甲方对小区的物业管理工作，不承担物业管理责任;

(6)乙方派驻的保洁员必须经过专业培训，能独立熟练的承担保洁工作;

五、服务费用及付款方式

1、年清洁服务费3万元(叁万元整);

2、付款方式：按月支付，时间以每月最后____日为准。即每月最后____日支付当月的清洁服务费，支付方式为银行转账。

六、工作协调及检查

甲方指定专人进行协调和检查，日检一次;甲、乙双方组长进行周检一次;甲、乙双方主管人员组织进行月检一次;涉及到与业主之间的协调由甲方负责，乙方进行协助;

七、违约责任

1、因甲方原因致使合同不能正常履行的，乙方有权终止合同，甲方须赔偿乙方一个月的服务费作为违约金;

2、因乙方原因致使合同不能正常履行的，甲方有权终止合同，乙方须赔偿甲方一个月的服务费作为违约金;

3、因乙方原因不能达到合同附件中的《保洁服务质量标准》的，甲方有权要求乙方限期整改;若一个月不能达到《保洁服务质量标准》的，甲方有权终止合同。

4、甲方须按本合同第五条第二款要求，及时足额支付服务费;如果不按时支付的，没逾期1天则加收支付款额的5的滞纳金，在拖欠时间达1个月时，乙方有权终止合同，除追回欠款外并且有权向甲方索取相当于一个月服务费的违约金;

八、附则

1、自本合同生效之日起天内，根据甲方委托管理事项，办理完进驻手续。

2、合同期满本合同自然终止，乙方完成合同并且服务成绩良好，在双方协商的基础上可续订合同;双方如续订合同，应在该合同期满天前向对方提出书面意见;

3、本合同附件：《公共区域保洁服务标准》、《本合同中有关清洁费用明细》、《派驻工作人员行为要求》。双方可对本合同的条款还可以进行补充，以书面形式签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力;

4、本合同及其附件和补充协议中未规定的事宜，均遵照中华人民共和国有关法律、法规和规章执行;

5、本合同执行期间，如遇不可抗力，致使合同无法履行时，双方按有关规定协商解决;

6、双方执行本协议如发生争议，双方应友好协商解决。

7、本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(印章)：乙方(印章)：

代表：代表：

签订时间

委托服务合同合同范本篇7

甲方：___________市农村合作医疗管理委员会办公室

乙方：_________________________________________

第一章总则

第一条根据《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条甲方聘请乙方为______________市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《______________市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章医疗服务管理

第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______________省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条乙方应提高参合患者入院____日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章诊疗项目管理

第十六条合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1.院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种预防、保健性的诊疗项目。

4.各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1.各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3.电子发射断层扫描装置(e)、电子束c、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病;

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一)就(转)诊交通费、急救车费;

(二)空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三)关于陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四)膳食费;

(五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、

治疗费;处方与病情不符的`药品费，甲方不予支付。

第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章药品管理

第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条乙方提供的药品应占《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章费用给付

第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在____日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在____月底报送甲方。

第二十五条医疗费结算

一、结算办法

(一)门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二)住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

(一)《______________市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二)《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三)县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四)定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章惩处

第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一)虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的;

(二)治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的;

(三)利用职权开搭车药、回扣药品的;

(四)其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条乙方发生本章

第二十六条、

第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章争议处理

第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章附则

第三十条本合同有效期自________年____月____日至________年____月____日止。

第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《______________市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方(印章)：乙方(印章)：

时间：时间：

地点