仲裁申请书（工商）

　　
　　　 经济合同纠纷仲裁申请书
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　　┃　申　│　名
　　称　│
　　│　被　│　名
　　称　│
　　　┃
　　
　　┃　诉　├──────┼──────┤　诉　├──────┼─────┨
　　┃　方　│　地
　　址　│
　　│　方　│　地
　　址　│
　　　┃
　　　
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　　┃　代　│　姓
　　名　│
　　│　代　│　姓
　　名　│
　　　┃
　　　
　　┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨
　　┃　人　│　职
　　务　│
　　│　人　│　职
　　务　│
　　　┃
　　　
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　　┃　合同名称、编号
　　│
　　│
　　　签订日期
　　　│
　　　┃
　　　
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　　┃　鉴　证　编　号
　　│
　　│
　　　鉴证机关
　　　│
　　　┃
　　　
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　　┃
　　是否经过调解
　　│
　　　┃
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　　┃纠纷的原因及其经过：
　　┃
　　　
　　┃
　　
　　┃
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　　┃申诉的理由和要求：
　　　┃
　　┃
　　
　　┃
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　　┃证据、证人姓名和住址：
　　　原诉方：
　　（盖章）
　　┃
　　┃
　　
　　┃
　　　
　　┃
　　年
　　月
　　日
　　　┃
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　　┃仲裁机关│
　　│仲裁机关│
　　　┃
　　┃收到申请│
　　│对受理此│
　　　（盖章）
　　┃
　　┃时间、收│
　　│案的意见│
　　　┃　
　　┃到人
　　│
　　│
　　│
　　　年
　　月
　　日　┃
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　　颁布单位：国家工商管理局
　　颁布日期：***