傷殘鑑定申請書範文5篇
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傷殘鑑定申請書範文篇1
____勞動能力鑑定委員會:
申請人:,男,漢族,____年____月____日生,家住________,身份證號碼________,系_______________工傷職工,聯絡電話:________________
申請事項;傷殘等級鑑定
申請事由:申請人____年____月____日在____工作層採煤機尾卸冷卻水管時,被鐵絲回彈打傷左眼,經黔西南州人民醫院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:1,球結膜裂傷,2,結膜多發異物留存,3,視神經挫傷,為工傷,申請人傷情基本穩定,現已出院,至今,申請人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降,給今後的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字(20___)070號)認定為工傷,特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請,誠望貴會維護申請人的合法權益,對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝!
傷殘鑑定申請書範文篇2
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯絡電話。
請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能,為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人:xxx
xxxx年x月xx日
傷殘鑑定申請書範文篇3
申請人:xxx,男,漢族,xxxx年xx月xx日生,住:xx省xx市xxxxxx,身份證號:xxxxxxxxxxx
申請事項:
事實與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現特申請貴院託付相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑑定。
此致
xxx市人民法院
申請人:
xxxx年xx月xx日
傷殘鑑定申請書範文篇4
申請人:xxx,男,漢族
請求事項:
請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
傷殘鑑定申請書範文篇5
申請人:xx,男,xx歲,身份證號:xxxxxx,住址:xxxxxx,聯絡電話:xxxx。
申請事項:
1、傷殘等級鑑定;
2、後續治療費用鑑定。
事實與理由:
關於我訴xxxx機動車事故責任糾紛一案,貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及後續治療費的數額,特申請人民法院委託相關部門對xxxx在此次事故中的傷殘等級及後續治療費用進行鑑定,請委託為盼!
此致
xxxx人民法院
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
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